Choisir avec soin en médecine transfusionnelle périnatale

Gwen Clarke, MD, FRCPC, spécialiste en médecine transfusionnelle, Société canadienne du sang

En 2020, les membres du Réseau canadien de transfusion obstétricale et pédiatrique (RCTOP) ont collaboré avec Choisir avec soin Canada à la création d’une liste de recommandations relatives aux épreuves immunohématologiques dans la période entourant l’accouchement.

La première recommandation est de ne pas procéder d’emblée à la détermination du groupe sanguin et à la recherche d’anticorps avant l’accouchement. Très peu de femmes ont besoin d’une transfusion pendant ou après l’accouchement : les études font état d’un taux de transfusion variant de 0,5 à 1 % chez les femmes au moment d’un accouchement vaginal ou d’une césarienne. Si jamais une transfusion très urgente était nécessaire, comme dans toute autre situation d’hémorragie menaçant le pronostic vital, du sang O négatif non apparié pourrait être administré à la patiente en attendant les résultats d’un test de compatibilité croisée. Dans un tel contexte, l’emploi de sang non apparié est encore plus sûr si le dossier confirme que le dépistage d’anticorps prénatal était négatif. Même si la détermination du groupe sanguin et la recherche d’anticorps ne sont pas recommandées d’emblée, des épreuves avant l’accouchement sont indiquées si les résultats des tests prénataux ne sont pas disponibles. Quand on sait que la mère présente un anticorps d’importance clinique, qu’elle fait de l’anémie ou qu’elle présente un risque d’hémorragie, la détermination du groupe sanguin et la recherche d’anticorps sont recommandées avant l’accouchement. Une femme qui présente un placenta prævia, Par exemple, bénéficierait de ces épreuves avant l’accouchement. En outre, si l’on soupçonne une anémie fœtale, un groupage et un dépistage d’anticorps chez la mère avant l’accouchement permettrait de trouver rapidement des globules rouges compatibles pour le nouveau-né qui aurait besoin d’une transfusion après la naissance. La deuxième recommandation de Choisir avec soin quant aux épreuves périnatales est d’éviter les épreuves sérologiques pour le « D faible » avant l’accouchement. Les personnes ayant un RhD faible ou variable peuvent avoir un variant génétique RhD. Ces variants sont souvent associés à une substitution des acides aminés de la protéine RhD qui entraîne une expression moindre de RhD sur la cellule. La fréquence de ces variants dépend de l’ethnie. En Amérique du Nord, elle varie entre 0,2 et 1 % des individus (0,4 % dans une population prénatale canadienne) et comprend une grande diversité de variations du gène RhD. Parmi ces variations, le D faible de type 1, 2 ou 3 est le plus courant. Au lieu de faire des épreuves sérologiques quand les femmes présentent des réactions de RhD faible à la phase du test indirect à l’antiglobuline (TIA), le génotypage est privilégié pour les femmes enceintes qui présentent un type de RhD faible. Le génotypage permet habituellement de prédire un type de RhD faible ou partiel spécifique. Les femmes ayant un D faible de type 1, 2 ou 3 devraient être considérées comme étant RhD positif; elles n’ont pas besoin d’IgRh en prophylaxie. Celles qui ont d’autres génotypes devraient être considérées comme étant RhD négatif et donc à risque allo-immunisation à l’antigène RhD. La nécessité d’administrer en prophylaxie de l’IgRh aux femmes ayant un D faible de type 4.0 ne fait pas l’unanimité. La plupart des experts canadiens recommanderaient de l’IgRh à ce groupe de femmes. La troisième recommandation suggère de procéder si possible à des épreuves non invasives permettant de prédire le statut antigénique du fœtus. L’allo-immunisation touche environ 1 % des grossesses. En présence d’anticorps susceptibles de contribuer à la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFN), des titrages d’anticorps réguliers permettent d’évaluer la quantité d’anticorps présents. Lorsque cette quantité augmente ou atteint le « seuil » déterminé par le laboratoire, un suivi clinique de l’anémie fœtale par échographie Doppler et une surveillance régulière faite par un spécialiste en médecine fœto-maternelle sont recommandés. Chez certaines femmes allo-immunisées cependant, ces suivis fréquents sont inutiles : si le père est hétérozygote pour l’antigène érythrocytaire en cause, le fœtus pourrait exprimer ou non l’antigène d’origine maternelle. Un test non invasif sur le plasma maternel, avec amplification de l’ADN fœtal à partir de l’échantillon de la mère, peut prédire le statut de l’antigène érythrocytaire du fœtus. Si le fœtus n’est pas porteur de l’antigène de sa mère, il n’y a pas de risque de MHFN, malgré les allo-anticorps maternels; le suivi typique d’une grossesse à risque élevé n’est donc pas nécessaire. Les tests non invasifs permettant de prédire le statut antigénique des érythrocytes fœtaux ne sont pas encore offerts au Canada, mais le financement de ces tests dans les laboratoires de référence est à l’étude. Dans de nombreuses provinces, il est prévu d’envoyer des échantillons sanguins de femmes enceintes allo-immunisées à des laboratoires de référence internationaux pour ce type de test. Les indications pour l’envoi d’échantillons à un laboratoire de référence international dépendent de l’anticorps présent et peuvent prendre en compte le titre d’anticorps et le phénotype paternel. Lorsque cette évaluation est possible et prédit que le fœtus est négatif quant à l’antigène d’origine maternelle, la grossesse ne requiert qu’un suivi de routine sans soins réservés aux situations à haut risque. Il s’agit d’une approche rentable qui améliore aussi la qualité des soins pendant la grossesse. Les laboratoires de médecine transfusionnelle qui traitent des échantillons prénataux de patientes allo-immunisées sont invités à travailler avec les équipes de services obstétriques et périnataux pour déterminer s’il est possible dans leur emplacement de faire une épreuve de référence permettant d’établir de façon non invasive le statut antigénique du groupe sanguin fœtal. La dernière recommandation de Choisir avec soin suggère d’éviter de faire des tests directs à l’antiglobuline (TDA ou test de Coombs direct) sur tous les échantillons de sang de cordon de nouveau-nés. Ce test ne prédit les nouveau-nés qui vont faire une hyperbilirubinémie ni ceux qui auront besoin de photothérapie. Le résultat peut être positif en cas d’incompatibilité ABO sans importance clinique entre la mère et le fœtus. Bref, il ne s’agit pas d’une bonne épreuve de dépistage; elle n’offre ni la spécificité ni la sensibilité requises pour prédire un ictère important. Il faut faire un TDA sur le sang de cordon seulement en présence d’anémie ou de jaunisse confirmés, car cela aidera à en cerner la cause (immune ou non). Le TDA est aussi utile en présence d’allo-anticorps maternels connus, car il peut déterminer si les globules rouges néonatals expriment l’antigène correspondant et s’il y a risque d’hémolyse et d’hyperbilirubinémie. Conclusion :  Les sujets abordés dans ces recommandations de Choisir avec soin ainsi que d’autres sujets d’actualité dans le domaine des épreuves périnatales formeront la base d’une Conférence de consensus organisée par le RRoCS en mai prochain. À la suite de cette réunion, trois (3) panels d’experts rédigeront des lignes directrices consensuelles et des conseils sur les épreuves périnatales au Canada. Les détails seront publiés ici dès leur diffusion.   Références – Recommandation 1  Stock O, Beckmann M. Why group & save? Blood transfusion at low-risk elective caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014;54:279-82 Patterson JA, Roberts CL, Bowen JR et coll. Blood transfusion during pregnancy, birth, and the postnatal period. Obstet Gynecol 2014;123:126-33. Einerson BD, Stehlikova Z, Nelson RE et coll. Transfusion Preparedness Strategies for Obstetric Hemorrhage: A Cost-Effectiveness Analysis. Obstet Gynecol 2017;130:1347-55. Chua SC, Joung SJ, Aziz R. Incidence and risk factors predicting blood transfusion in caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 2009;49:490-3.   Références – Recommandation 2  Sandler SG, Flegel WA, Westhoff CM et coll. It’s time to phase in RHD genotyping for patients with a serologic weak D phenotype. College of American Pathologists Transfusion Medicine Resource Committee Work Group. Transfusion 2015;55:680-9. Flegel WA et coll. It’s time to phase out “serologic weak D phenotype” and resolve D types with RHD genotyping including weak D type 4. Transfusion 2020; 60:855-9 Lieberman, Lani, MD; Flegel, Willy Albert, MD; Bodnar, Melanie, MD; Clarke, Gwen, MD; Hannon, Judith, MD. What constitutes the most cautious approach for a pregnant person with weak D type 4.0? CMAJ; Ottawa Vol. 193, Iss. 24,  (Jun 14, 2021): E916 Wagner FF, Gassner C, Müller TH et coll. Molecular basis of weak D phenotypes. Blood 1999;93:385-393. Garratty G. Do we need to be more concerned about weak D antigens? Transfusion 2005;45:1547-51.

Références – Recommandation 3  De Haas M, van der Schoot E. Prenatal screening. ISBT Science Series 2013;8:6-10. Scheffer et coll. Noninvasive fetal blood group genotyping of rhesus D, c, E and of K in alloimmunised pregnant women. BJOG 2011; 118(11): 1340-8 Clausen FB. Integration of noninvasive prenatal prediction of fetal blood group into clinical prenatal care. Prenat Diagn 2014;34:409-15. Non-invasive fetal genotyping for mothers with red cell antibodies and non-invasive fetal sex typing. https://ibgrl.blood.co.uk/services/molecular-diagnostics/fetal-genotyping-diagnostic/

Références – Recommandation 4  Amy Keir, Minda Agpalo, Lani Lieberman, Jeannie Callum.  How to use: the direct antiglobulin test in newborns.  Archives of disease in childhood – Education & practice edition, Août 2015, 100 (4) 198-203; DOI: 10.1136/archdischild-2013-305553 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyper bilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114: 297-316. Erratum in: Pediatrics 2004;114:1138. Barrington KJ, Sankaran K, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie. Lignes directrices pour la détection, la prise en charge et la prévention de l’hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés à terme et peu prématurés. Paediatr Child Health 2007;12(Suppl B):1B-12B. Queensland Health. Maternity and neonatal clinical guidelines. [En ligne : https://www.health.qld.gov.au/qcg/publications#neonatal (consulté le 9 août 2021).]

Université de Toronto Transfusion Medicine Rounds

25 novembre 2021 @ 12:00 – 1:00 Use of plasma and platelets prior to interventional radiology procedures (SIR guidelines) presented by Dr. Alexandre Menard