Déclenchons-nous trop de protocoles Hémorragie massive pour des enfants?

Rédaction : Dylan Grimm¹, Laurence Delorme¹, Eric Fagan¹, Na Li ², Mark McVey^3,4, Suzanne Beno^5,6, Elaine Leung^7,8, Lani Lieberman^9,10, Troy Thompson¹¹, Katerina Pavenski¹², Jeannie Callum¹³, Kimmo Murto^14,15

¹Université Queen’s, Faculté de médecine, Kingston, ON; ²Centre for Health Informatics, Université de Calgary, Calgary, AB; ³Hôpital pour enfants malades, Toronto, ON; ⁴Professeur adjoint, Université of Toronto, Département d’anesthésiologie et de gestion de la douleur, Toronto, ON; ⁵Professeure agrégée, Université of Toronto, Département de pédiatrie, Division d’urgentologie, Toronto, ON; ⁶Hôpital pour enfants malades, Toronto, ON; ⁷Professeure adjointe, Université d’Ottawa, Département de pathologie et de médecine de laboratoire, Division d’hématologie et de médecine transfusionnelle, Ottawa, ON; ⁸Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario (CHEO), Ottawa, ON; ⁹Professeure adjointe, Université de Toronto, Département de médecine de laboratoire et de pathologie, Toronto, ON; ¹⁰Réseau universitaire de santé : Hôpital général de Toronto, Toronto, ON; ¹¹Réseau régional ontarien de conservation du sang, Toronto, ON;¹²Département de pathobiologie et médecine de laboratoire, Université de Toronto, Toronto, ON; ¹³13Professeure, Département de pathologie et de médecine moléculaire, Université Queen’s, Kingston, ON; ¹⁴14Professeur agrégé, Université d’Ottawa, Département d’anesthésiologie et de gestion de la douleur, Ottawa, ON; ¹⁵Institut de recherche du CHEO, Ottawa, ON.

Les hémorragies constituent la principale cause de décès évitable dans les 24 heures suivant un trauma chez les enfants et les adultes. En mai 2021, le Réseau régional ontarien de conservation du sang (RRoCS) a transmis le premier protocole Hémorragie massive (PHM) provincial fondé sur des données probantes pour enfants et adultes; il était accompagné d’une trousse d’outils comprenant des recommandations au sujet de huit (8) critères d’amélioration de la qualité(AQ)^1,2. Les données initiales d’amélioration de la qualité ont fourni un aperçu des tendances en matière de PHM dans les hôpitaux ontariens et mis en lumière des différences entre les activations d’un PHM chez l’adulte et chez l’enfant.
Les données portant sur les activations de PHM et le suivi de 28 jours provenant de 8 hôpitaux ontariens (y compris deux centres de soins pédiatriques tertiaires) ont été colligées rétrospectivement (janvier 2019 – mai 2022). Les caractéristiques démographiques des patients, les taux de mortalité et huit (8) critères d’amélioration de la qualité des PHM ont été saisis dans l’outil de REDCap©, et les différences entre les critères de qualité des PHM pour adultes ont été comparées aux mêmes critères pour enfants.

Au total, 363 activations de PHM ont été déclarées et font l’objet de comparaisons (44 enfants, 319 adultes) (tableau 1). Les hémorragies résultant de blessures traumatiques ont déclenché la plupart des activations chez les enfants (59 %) et les adultes (40 %). L’analyse des critères d’AQ (tableau 2) révèle que les enfants étaient plus susceptibles de subir une activation excessive du PHM (66 c. 39 %, p=0,002; une activation justifiée se définit par des besoins en composants sanguins >6 unités de GR chez l’adulte, > 40 ml/kg chez l’enfant ou un décès attribuable à une hémorragie dans les 24 premières heures) et risquaient moins de subir un délai de transfusion de GR (4,5 c. 13 %, p=0,003 (défini comme > 15 minutes après l’activation du protocole). Dans les deux cohortes, ≥ 20 % des patients ont eu une administration tardive d’acide tranexamique (TXA) et 11 % des patients avaient une hypothermie non corrigée à la fin du PHM. Une transfusion excessive de GR (Hgb>110 g/L à la fin du PHM) était fréquente et signalée chez 45 % des enfants et 31 % des adultes, alors que dans 9,1 % des PHM pour enfants et 16 % des PHM pour adultes, on a signalé un gaspillage de composants sanguins.

Une activation excessive du PHM était plus fréquente chez les enfants que les adultes; chez les enfants, il y a eu plus d’activations inutiles et de transfusions excessives. Cela pourrait s’expliquer par le fait que chez l’enfant le choc hémorragique peut se manifester plus tardivement ou être plus difficile à diagnostiquer. Il faudrait toutefois soupeser ces craintes avec les risques inhérents à la transfusion, notamment l’hyperkaliémie, l’hypoglycémie et la surcharge liquidienne. Dans les deux cohortes, l’administration en temps utile de TXA et la prise en charge de l’hypothermie doivent s’améliorer, car les deux favorisent la survie en situation d’hémorragie.

Le faible nombre d’activations de PHM chez des enfants constitue une des limites de cette analyse. Au moment de la publication de ce bulletin, il y aura cependant environ 1700 activations de PHM dans le système RedCAP®, dont une centaine chez des enfants. L’analyse des données se poursuit. Le système des critères d’AQ des PHM est un outil précieux pour trouver des domaines de progrès possible, dans le but d’améliorer les résultats chez les patients soumis à un PHM.

Tableau 1. Données démographiques – Cohortes d’activation d’un PHM chez les enfants et les adultes

Variable	Sujets N=363	Enfants, N = 44	Adultes, N = 319
Âge d’activation du PHM, n (%)
Nouveau-né (< 1 mois)	3 (0.8)	3 (6.8)	0 (0)
Enfant (>1 mois à 12 ans)	22 (6.1)	22 (50)	0 (0)
Adolescent (13-17 ans)	19 (5.2)	19 (43)	0 (0)
Adulte (>17 ans)	319 (88)	0 (0)	319 (100)
Activations de PHM par hôpital, n (%)
B	10 (2.8)	0 (0)	10 (3.1)
C	33 (9.1)	33 (75)	0 (0)
D	61 (17)	2 (4.5)	59 (18)
E	87 (24)	1 (2.3)	86 (27)
F	37 (10)	1 (2.3)	36 (11)
G	3 (0.8)	0 (0)	3 (0.9)
H	5 (1.4)	5 (11)	0 (0)
I	127 (35)	2 (4.5)	125 (39)
Lieu d’activation du PHM, n (%)
Urgence	209 (58)	29 (66)	180 (56)
BO	46 (13)	4 (9.1)	42 (13)
Unité de soins	14 (3.9)	0 (0)	14 (4.4)
USI	80 (22)	9 (20)	71 (22)
Obstétrique	10 (2.8)	0 (0)	10 (3.1)
Autre	4 (1.1)	2 (4.5)	2 (0.6)
Type de PHM, n (%)
Trauma	155 (43)	26 (59)	129 (40)
Saignement gastro-intestinal	88 (24)	2 (4.5)	86 (27)
Saignement, interv. chir. autre que cardiaque	29 (8.0)	4 (9.1)	25 (7.8)
Chirurgie cardiaque	13 (3.6)	1 (2.3)	12 (3.8)
Obstétrique	18 (5.0)	0 (0)	18 (5.6)
Vasculaire	25 (6.9)	4 (9.1)	21 (6.6)
Autre	32 (8.8)	7 (16)	25 (7.8)
Inconnu	3 (0.8)	0 (0)	3 (0.9)
Orientation au congé, jusqu’à 28 jours, n (%)
Domicile	154 (43)	19 (43)	135 (43)
Réadaptation	29 (8.2)	5 (11)	24 (7.7)
Soins de longue durée	21 (5.9)	1 (2.3)	20 (6.4)
Décès	151 (43)	19 (43)	132 (42)
s.o.= – Patient décédé dans les 60ères min	26 (7.2)	0 (0)	26 (8.2)
s.o.= – Pas de transfert/soins prodigués	254 (70)	43 (98)	211 (66)

Remarque : PHM=protocole Hémorragie massive; BO=bloc opératoire; USI=unité de soins intensifs; s.o.= sans objet

Tableau 2 : Comparaison des critères de qualité du protocole Hémorragie massive chez l’enfant et l’adulte, 2019-2022

Principaux résultats, n (%)	Enfants (N=44)	Adultes (N=319)	Valeur de p^*
Relatifs au système : Proportion d’activations excessives du PHM [adultes>6 unités de GR; enfants> 40 mL/kg ou décès dans les 24 premières heures en raison de l’hémorragie]	29 (66)	124 (39)	0.002
Relatifs à la procédure : Proportion de patients qui n’ont pas reçu de GR dans les 15 minutes suivant l’activation du PHM	2 (4.5)	41 (13)	0.003
Proportion de patients qui n’ont pas reçu de TXA dans l’heure suivant l’activation du PHM	12 (27)	64 (20)	0.322~~18??~~
Relatifs aux patients : Proportion chez qui la température n’était pas ≥ 35C à la fin du PHM	5 (11)	35 (11)	>0,99
Résultats secondaires, n (%)
Relatifs au système : Proportion pour qui l’amorce du transfert du patient n’est pas survenue dans les 60 minutes suivant l’activation du PHM	0 (0)	27 (8.5)	<0,001
Relatifs à la procédure : Proportion qui n’est pas passée à des GR et du plasma de groupe spécifique dans les 90 minutes suivant leur arrivée ou le début de l’hémorragie	2 (4.5)	21 (6.6)	0.085
Proportion de patients pour lesquels il y a un gaspillage de composant ou produit sanguin	4 (9.1)	52(16)	0.39
Relatifs aux patients : Proportion ayant des niveaux de Hgb < 60 g/L	0 (0)	16 (5.0)	0.35
Proportion ayant des niveaux de > 110 g/L	20 (45)	100 (31)	0.14

*Test exact de Fisher; test de correlation de Pearson
Remarque : PHM=protocole Hémorragie massive; GR=globules rouges; TXA=acide tranexamique; Hgb=hémoglobine

Références :

Callum JL, Yeh CH, Petrosoniak A, et al. A regional massive hemorrhage protocol developed through a modified Delphi technique. CMAJ. 2019;7(3):E546-E561.
Cope S, Callum J, Pavenski K, et al. Ontario’s Massive Hemorrhage Toolkit. Transfus Med Rev. 2022;36(1):67.
Holcomb JB, Moore EE, Sperry JL, et al. Evidence-Based and Clinically Relevant Outcomes for Hemorrhage Control Trauma Trials. Ann Surg. 2021;273(3):395-401.
Leonard JC, Josephson CD, Luther JF, et al. Life-Threatening Bleeding in Children: A Prospective Observational Study. Crit Care Med. 2021;49(11):1943-1954.

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