Appendix 1 – Evaluation of TM Laboratory CAP Policy

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https://transfusionontario.org/wp-content/uploads/2021/05/Impl-an-Eval-Process-Trans-Comp-AP-Toolkit_Appendix1.docx

Nouveau système de rapport en ligne lié au Programme provincial de redistribution de produits extraits de protéines plasmatiques

Alison Wendt, MLT, coordonnatrice régionale de de projets, RRoCS

Le volet des produits extraits de protéines plasmatiques (PPP) du Programme provincial de redistribution est administré en partenariat par le Réseau régional ontarien de conservation du sang (RRoCS) et le Programme de redistribution des concentrés de facteurs (PRCF). Dans le cadre du programme, les hôpitaux sont invités à repérer les produits dont la date d’expiration approche et ceux dont ils ne se serviront pas pour faciliter leur redistribution.

La procédure courante exige beaucoup de temps et de ressources puisqu’elle repose sur la saisie manuelle des données. On l’a donc évaluée pour en déterminer les lacunes à améliorer en vue de créer une procédure plus conviviale et efficace tant pour le RRoCS et le PRCF que pour les hôpitaux qui s’en servent. Fondé sur diverses recommandations, un système de rapport en ligne a été créé à l’aide d’un logiciel de saisie de données électroniques de recherche (Research Electronic Data Capture ou REDCap) afin de simplifier la procédure pour le personnel des hôpitaux et celui du RRoCS ou du PRFC. Une plateforme d’interface complémentaire a été ajoutée pour permettre le téléversement et l’analyse des données. La figure 1 illustre le déroulement des étapes du rapport en ligne; les différences par rapport au rapport manuel se trouvent dans les cinq premières étapes.

Remarque : Ce programme n’est disponible qu’en anglais – le procédure de rapport et les captures d’écran n’ont pas été traduites pour cette raison.

Figure 1: PPP Online Reporting Process

REDCap servira à distribuer à tous les hôpitaux participant au programme de redistribution tous les deux mois un courriel d’invitation contenant un lien unique vers un sondage. Ce sondage bimensuel comprend trois sections :

  1. Données sur l’hôpital;
  2. Rapport sur les PPP à redistribuer;
  3. Résumé.

Le lien ne doit pas être partagé, parce que chaque hôpital a le sien et que le formulaire comprend des données automatiquement saisies qui sont spécifiques à l’établissement. Le personnel de l’hôpital pourra facilement inscrire les PPP à redistribuer dans la section 2 grâce à un menu déroulant et à un champ où saisir le nombre de flacons à redistribuer. Chaque entrée est sauvegardée une fois qu’elle est saisie; l’utilisateur recommence la procédure pour chaque PPP à redistribuer (voir la figure 2).

Après avoir saisi toutes les données sur les PPP qui doivent figurer sur le rapport, l’utilisateur aura l’occasion de vérifier à la section 3 tous les PPP qu’il a inscrits; le résumé comprend le nom du PPP, son numéro de lot, sa date de péremption et le nombre de fioles. Une fois le formulaire envoyé, l’utilisateur de l’hôpital recevra par courriel un résumé en format PDF pour ses dossiers (voir la figure 3).

Figure 2: Section 2 of survey for reporting PPPs to be redistributed

Figure 3: Email summary of reported PPPs to be redistributed

Le RRoCS et le PRCF détermineront quels PPP peuvent être redistribués en se servant de l’interface ou de REDCap et communiqueront avec des hôpitaux qui pourraient les recevoir, organiseront la redistribution et absorberont les frais de messagerie au besoin. Une fois qu’un produit sera redistribué, le RRoCS et le PRFC pourront suivre et documenter l’information dans le module de redistribution des PPP. Tout dossier de PPP redistribué inclura dans ses calculs le coût du produit et celui de l’envoi par messagerie.

Le programme de rapport en ligne est à l’étape de l’essai-pilote; des intervenants en évaluent le fonctionnement et la convivialité. Les commentaires des participants à l’essai-pilote serviront à améliorer la procédure de rapport en ligne.

Un guide de redistribution des produits extraits de protéines plasmatiques (PPP) à l’intention des hôpitaux a été rédigé; on y trouve des instructions et des captures d’écran qui expliquent comment saisir les données. Le document sera mis à la disposition de tous les hôpitaux.

Le RRoCS et le PRCF anticipent avec plaisir le lancement du système de rapport en ligne à l’automne. Un communiqué provincial mentionnant la date vous parviendra; sachez cependant que nous visons faire le lancement en septembre. Un module de formation sera rédigé, si la rétroaction à la suite de l’essai-pilote le suggère, pour compléter le Guide de redistribution des produits extraits de protéines plasmatiques à l’intention des hôpitaux.

Si vous avez des questions au sujet de la nouvelle procédure, veuillez communiquer avec votre coordonnatrice ou coordonnateur du RRoCS ou nous envoyer un courriel à transfusionontario@gmail.com.


June 17th: CONCOR-1: Lessons learned from launching a trial during a pandemic presented by Dr. Jeannie Callum


Le point sur la Trousse à outils du RRoCS qui accompagne le Programme provincial de redistribution

Tracy Cameron, MLT, coordonnatrice régionale de projets, RRoCS

En 2017, le RRoCS a révisé la trousse à outils accompagnant le Programme provincial de redistribution à l’intention des services de médecine transfusionnelle de l’Ontario. Cette trousse comprend des modèles qui facilitent la redistribution de composants et de produits sanguins ou le transport de sang avec un patient. Dans le cadre du plan de révision des ressources du RRoCS, la trousse a été revue et révisée au cours de l’exercice financier 2020-2021. Les révisions permettent au personnel de laboratoire de suivre des procédures établies et validées pour emballer les composants et les produits et garantissent que toutes les normes pertinentes et exigences d’agrément liées à l’expédition de composants et produits entre établissements (soit pour redistribution, soit pour transfert avec un patient) sont respectées.

Le Programme provincial de redistribution facilite l’envoi de composants ou produits sanguins dont la date de péremption approche d’hôpitaux qui ne les utiliseront probablement pas avant cette date à d’autres établissements qui pourront les utiliser. Cela permet de réduire le gaspillage de composants sanguins en plus de garantir que les dons de sang des Canadiens seront à la disposition de ceux qui en ont besoin. La figure 1 illustre le nombre de produits redistribués et les économies qui y sont associées pour l’exercice financier 2017-2019.

Figure 1 : Économies estimées en raison de la redistribution de composants et produits sanguins en Ontario

Figure 2 : Outils de la Trousse de redistribution provinciale

Que contient la trousse à outils?

Tools for reviewing inventory stock i.e. setting target inventory levels based upon actual historical utilization
Information for inclusion of established couriers between hospitals to facilitate redistribution and the process verification of redistributing with these couriers
Tools to help ensure responsibilities are outlined and standard operating procedures are followed
Update procedures for redistributing, sending components with patients and reporting for redistribution
Tools to help staff become more confident in shipping components and products
Information on how we provide annual data on the performance of the shipping containers used for shipping blood between facilities

La figure 2 dresse la liste de certains outils (en anglais) qui se trouvent dans la nouvelle version de la trousse.

Nous invitons tout le personnel qui travaille en médecine transfusionnelle et qui participe au conditionnement et à l’expédition de composants et produits sanguins entre établissements (y compris avec un patient) à étudier les outils de cette trousse et à modifier leurs processus et procédures au besoin. La trousse complète se trouve sur notre site Web sous l’onglet Gestion des stocks.

Si vous avez des questions ou des préoccupations relatives à la redistribution ou à l’expédition de sang avec un patient, n’hésitez pas à nous envoyer un courriel à transfusionontario@gmail.com.

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Vous êtes dans un petit hôpital ontarien? Le Dr Jacob Pendergrast vous donne des conseils sur la mise en œuvre du PHM ontarien – consultez la présentation archivée du Symposium sur le PHM ici.

Vous pouvez accéder dès maintenant aux présentations archivées et à la trousse !  

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Dr. Pendergrast provides considerations for small hospitals in regards to the provincial massive hemorrhage protocol.

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A comprehensive toolkit was developed to provide guidance for Ontario hospitals in the implementation of Ontario’s Recommendations for Massive Hemorrhage Protocol. The toolkit addresses select patient populations and differences in hospital sizes, resources and geographical challenges.

Released April 30, 2021


Contents

Patient Transport [Download]
Damage Control Resuscitation (DCR) [Download]
Multi-disciplinary Staff Team [Download]
Communications [Download]
Laboratory Tests [Download]
Temperature Control [Download]
Transfusion Medicine / Coagulation Laboratory [Download]
Education [Download]
Patient / Family Social Support [Download] [Download Letter for MHP Patients and their Families]
Quality [Download]
Pediatric [Download]

Appendix – Pediatric

A: Pediatric Algorithms | Large / Academic Hospital Setting | Community / Smaller Hospital Setting
B. Pediatric Dosing Table for Blood and Products
C. Administering Fluids to Pediatric Patients
D. Tips to Reduce Heat Loss
E. MHP Checklist / Handover Tool | Definitive Care Setting | Non-Definitive Care Setting
F. Blood Cooler / Pack Labels
G: Pediatric Simulation Scenario and Observational Tool

Appendix – Adult

A: Implementation Checklist
B: Adult Algorithms | Large / Academic Hospital Setting | Community/Smaller Hospital Setting
C: MHP Checklist / Handover Tool | Definitive Care Setting | Non-Definitive Care Setting | Obstetrical Care Setting
D: Transfusion Packs
E. Tips for Product Dosing
F: Tips for Anticoagulant Reversal
G: Approach to Patients with Bleeding Disorders
H: CritiCall Ontario Guidelines for Physicians and Hospitals
I: FactorFirst: Guidelines for Emergency Management of Hemophilia and von Willebrand Disease
J: Simulation Tabletop Scenarios | Trauma Case | GI Bleed Case with example of Simulation Debrief Guide | Simulation Observational Tool

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https://transfusionontario.org/wp-content/uploads/2021/04/OntarioMHP_2021.pdf

Protocole d’hémorragie massive : Déclaration des paramètres de qualité

Troy Thompson,
Gestionnaire régional

Le recours à des paramètres de qualité en santé n’est pas un nouveau concept. La déclaration et l’analyse de paramètres de qualité favorisent l’amélioration et augmentent la transparence au sein du système de santé. Des paramètres de qualité normalisés ont été mis au point dans le cadre du Protocole d’hémorragie massive (PHM) de la province afin de faciliter l’évaluation et l’amélioration au fil du temps d’activités spécifiques dans divers hôpitaux et de permettre de faire des comparaisons entre établissements.

La trousse du PHM recommande de prendre en compte huit (8) paramètres de qualité pour évaluer la démarche liée au PHM dans un établissement.

  • La proportion de patients traités par acide tranexamique dans l’heure suivant l’activation du protocole.
  • La proportion de patients qui ont commencé à recevoir une transfusion de globules rouges dans les 15 minutes suivant l’activation du protocole.
  • La proportion de patients (ayant besoin d’un transfert pour assurer leurs soins) pour qui l’appel de transfert a été fait dans les 60 minutes suivant l’activation du protocole.
  • La proportion de patients dont la température atteignait > 35 ⁰C à la fin du protocole.
  • La proportion de patients dont le taux d’hémoglobine s’est maintenu entre 60-110 g/L durant l’activation du protocole, sauf dans certaines populations pédiatriques (ex. les nouveau-nés) qui peuvent avoir besoin de taux d’hémoglobine plus élevés.
  • La proportion des patients qui sont passés à des globules rouges et à du plasma correspondant à leur groupe sanguin dans les 90 minutes suivant leur arrivée ou le début de l’hémorragie.
  • La proportion de patients qui ont bénéficié d’une activation appropriée (> 6 unités de GR dans les 24 premières heures; >40 ml/kg/24 heures de GR chez les patients pédiatriques) ou moindre parmi les patients qui sont morts d’hémorragie au cours des 24 premières heures.
  • La proportion de patients pour qui il n’y a eu aucun gaspillage de produit sanguin (y compris toute unité de plasma dégelée non transfusée à un autre patient dans le délai de 5 jours).

Un portail de déclaration des paramètres de qualité a été créé pour capter les huit (8) paramètres de qualité du PHM. Le portail de déclaration est un outil validé et gratuit qui permettra aux utilisateurs de déclarer et de surveiller les paramètres de qualité propres à leur établissement. Le portail comprendra aussi une interface avec un « tableau de bord », un outil dynamique et interactif qui permettra de visualiser et d’évaluer rapidement leurs paramètres au fil du temps ainsi que de les comparer aux données provinciales. Des graphiques comme celui qui est illustré ci-dessous fourniront aux utilisateurs des macrodonnées pour chaque paramètre de qualité saisi par leur établissement.

Déclaration de paramètres de qualité propres à l’établissement

L’emploi d’un outil de visualisation des données ou d’un « tableau de bord » pour les activités liées aux soins de santé fournit aux hôpitaux un outil de gestion du rendement qui permet de mesurer, de surveiller et d’évaluer plus efficacement le rendement et les activités d’amélioration de la qualité. Ces outils forment une plateforme dynamique de transmission, d’analyse et d’affichage des paramètres en « temps réel ». L’accès aux données en « temps réel » permet aux utilisateurs de cerner les secteurs problématiques et les causes profondes et d’améliorer rapidement leur rendement. L’élaboration, la normalisation et la déclaration de normes de qualité relatives au PHM provincial permettront aux utilisateurs d’évaluer leur propre rendement et de le comparer à des repères provinciaux. La détection de « données aberrantes » ou d’un rendement inacceptable favorisera les initiatives d’amélioration de la qualité qui se traduiront en fin de compte par de meilleurs soins aux patients.

ORBCoN a organisé le 30 avril un forum pédagogique pour souligner le lancement officiel de la trousse d’outil du PHM. Dans sa présentation, le Dr Avery Nathens a parlé de l’importance de revoir toutes les activations du protocole à des fins d’assurance qualité. Il a souligné les stratégies de mise en œuvre et de suivi des 8 paramètres de qualité du PHM et expliqué comment nous pouvons apprendre et utiliser les données de paramètres tant locaux que provinciaux.

La présentation archivée du Dr Nathens ainsi que les autres présentations de l’événement en ligne du 30 avril peuvent être consultées ici.

Pour obtenir plus d’information au sujet du Protocole d’hémorragie massive (PHM) de la province, veuillez vous rendre à l’adresse https://transfusionontario.org/fr/categorie/protocole-dhemorragie-massive/

Références

Callum JL, Yeh CH, Petrosoniak A, et al. A regional massive hemorrhage protocol developed through a modified Delphi technique. CMAJO 2019 Sep 3;7(3):E546-E561.


May 27th: CBS Inventory and Engineering perspectives in Future presented by Mr. Rick Prinzen


Jumeler les connaissances de laboratoire et les connaissances cliniques pour offrir de meilleurs soins aux patients difficiles à transfuser

Tracy Cameron MLT 1, Wendy Owens ART 1, Waseem Anani MD2, Sheena Scheuermann MLT1, Allison Collins MD1, Julia Gilmore2, Irene Dines2, Hertha Hughes MLT3

Réseau régional ontarien de coordination du sang1, Société canadienne du sang2, Quinte HealthCare, Hôpital général de Belleville3

Les 13 et 14 avril derniers, le Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRoCS) s’est associé avec la Société canadienne du sang (SCS) pour organiser notre 16e événement annuel de formation en médecine transfusionnelle. Cette année, l’événement a combiné les apprentissages pratiques et les apprentissages théoriques à l’intention des professionnels de la santé ontariens. L’événement qui avait pour thème « Jeu, set et match » se concentrait sur les patients à forte incidence d’allo-immunisation.

Environ un mois avant l’événement, des échantillons ont été préparés à l’aveugle et acheminés aux 50 hôpitaux de la province qui s’étaient inscrits pour participer à un exercice. Les échantillons accompagnés de scénarios de cas ont été fournis à trois groupes en fonction de leurs capacités :

  • Le niveau 1 comprenait les hôpitaux qui avaient une capacité minimale d’effectuer des analyses de base liées aux transfusions (groupe sanguin, facteur Rh et dépistage d’anticorps seulement)
  • Le niveau 2 regroupait les établissements autorisés à effectuer une identification de base des anticorps, et
  • Le niveau 3 était celui des hôpitaux tertiaires ayant la capacité d’identifier des anticorps rares et de travailler à des cas plus complexes

L’exercice a été organisé de manière à ce qu’un hôpital de niveau 3 reçoive des échantillons correspondants aux trois niveaux, qu’un hôpital de niveau 2 reçoive des échantillons des niveaux 1 et 2 et qu’un hôpital de niveau 1 ne reçoive que des échantillons de son niveau. La figure 1 illustre le nombre d’établissements participants.

Les technologues ont eu environ 4 semaines pour compléter leurs analyses et ont reçu un questionnaire dans lequel inscrire leurs résultats. La figure 2 montre le nombre de participants de chaque niveau qui ont présenté des résultats. Après la fin de l’exercice, on a colligé les résultats des questionnaires et créé une présentation. Le 13 avril, trois webinaires ont permis de revoir les résultats et d’aborder les principaux apprentissages découlant de l’analyse de ces échantillons.

Le 14 avril, une plateforme d’apprentissage en ligne (GoToWebinar®) a servi à la diffusion de quatre présentations en direct, une fois le matin et une fois l’après-midi. Ces présentations portaient sur la prise en charge en clinique et au laboratoire de patients atteints de pathologies exigeant souvent des transfusions et chez qui le risque d’allo-immunisation est élevé. Des experts en médecine transfusionnelle ont fourni des conseils tirés de la théorie, de données probantes et de la pratique sur la prise en charge optimale de ces patients.

La première présentation a porté sur les données démographiques liées aux patients atteints de drépanocytose (anémie falciforme) et sur les soins cliniques à leur apporter. Le nombre de cas augmente en Ontario;

on a donc recommandé que les hôpitaux de toute la province soient en mesure de soigner ces patients de façon sécuritaire. La présentation du Dr Jacob Pendergrast du Réseau universitaire de santé a défini les principes et les indications d’une transfusion de globules rouges pour ces patients, en insistant sur l’importance de choisir avec soin les globules rouges à transfuser et de reconnaître l’hyperhémolyse qui peut menacer le pronostic vital.

Dans la deuxième présentation, la Dre Yulia Lin du Centre des sciences de la santé Sunnybrook, s’est intéressée aux patients atteints d’un syndrome myélodysplasique et aux approches requises pour trouver des produits sanguins qui leur conviennent. La plupart des patients atteints de ce syndrome dépendent de transfusions,

ce qui est associé à une baisse de leur taux de survie et à une diminution globale de leur qualité de vie. La Dre Lin a partagé de l’information sur la possibilité de faire des transfusions à ces patients en clinique externe, tout en reconnaissant le manque de lignes directrices solides pour guider la transfusion dans cette population particulière de patients.

L’équipe formée par Mme Melanie Tokessy et le Dr Johnathan Mack de l’Association régionale des laboratoires de l’Est de l’Ontario et de l’Hôpital d’Ottawa a donné la troisième présentation. Melanie a d’abord expliqué comment les échantillons sont traités en laboratoire afin de trouver le produit le mieux apparié aux patients atteints d’anémie hémolytique auto-immune.

Elle a décrit les procédures de mise en place des analyses et les exigences entourant l’épreuve de compatibilité croisée dans le but de trouver les unités qui conviendront le mieux à ces patients. Ensuite, le Dr Mack a abordé les indications de transfusion dans cette population de patients et les raisons pour lesquelles les médecins doivent être prudents lorsqu’ils optent pour la transfusion; il a aussi parlé de l’importance de ne pas s’abstenir de transfuser un patient présentant une hémolyse potentiellement mortelle. Il a décrit les raisons pour lesquelles il faut surveiller les réactions à la transfusion afin d’orienter le traitement. Il a aussi fourni des solutions de rechange à la transfusion de sang pour ce groupe de patients.

Le rapport préliminaire de présences est illustré à la figure 3. La plateforme GoToWebinar® a été un excellent choix et a permis aux participants de poser facilement des questions aux conférenciers. Les séances ont été enregistrées; on pourra les visionner sur le site Web www.transfusionontario.org d’ici.


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En route vers un PHM : Le dernier droit

Stephanie Cope,
Coordonnatrice régionale de projets

Conçu à partir du cadre des 7T, la trousse d’outils provinciale comprend 12 sections : transport du patient, réanimation visant à limiter les dégâts, équipe, communication, épreuves de laboratoire, médecine de laboratoire et coagulation, formation, pédiatrie, soutien du patient et de la famille, qualité et recherche. Nous anticipons que les hôpitaux qui se serviront de la trousse adopteront de façon plus cohérente des soins fondés sur des données probantes en situation d’hémorragie massive. Un forum virtuel d’information se tiendra le 30 avril 2021 pour lancer officiellement la trousse. Ce forum nous servira de plateforme de présentation des données probantes et de la raison d’être des 42 principaux énoncés publiés en septembre 2019.

Le prochain numéro du Bulletin du RRoCS mettra en vedette un portail de qualité où les hôpitaux pourront entrer des données relatives aux 8 critères de qualité  et se comparer  avec les autres établissements de la province. Cliquez ici pour découvrir les ressources sur le PHM qui sont déjà accessibles.

Écoutez ce balado de cas d’urgentologie. Ep152


Inscription maintenant ouverte:

April 30th: Ontario’s First Recommendations for Massive Hemorrhage Protocol Virtual Symposium


Célébrons la Semaine nationale du laboratoire médical

Tracy Cameron, Coordonnatrice régionale de projets 

Quelle année ce fut pour les professionnels de laboratoire!!!!! Il y a un peu plus d’un an, la vie au labo s’est transformée en chaos organisé, impliquant, entre autres, la mise en place de nouvelles plateformes de tests de COVID-19, la création de trousses de prélèvement et une augmentation de la pression sur le personnel de laboratoire.

Des grands centres urbains aux petits hôpitaux ruraux, le personnel s’est rallié pour continuer à fournir les meilleurs soins possible à nos patients derrière les portes closes du laboratoire. Le RRoCS veut célébrer non seulement le personnel des laboratoires de médecine transfusionnelle, mais toutes et tous les professionnels qui ont consacré plus de temps et d’énergie, qui ont persévéré pendant cette période tumultueuse.

Même si les célébrations seront minimalistes cette année encore, le RRoCS envoie un poing-à-poing virtuel à tous ses collègues. Merci pour tout ce que vous faites pour nous garder en santé.


Événement à venir:

April 22nd: Cold Immune Hemolytic Anemia: Clinical aspects and advances in treatment. Presented by Dr. Ilene Weitz

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Augmenter la pertinence des transfusions de globules rouges : l’étude START (Screening by Technologists and Auditing to Reduce Transfusion)

Amie Kron, MSc  Coordonnatrice de recherche clinique, Département de médecine transfusionnelle, Centre des sciences de la santé Sunnybrook Programme de recherche transfusionnelle QUEST, Université de Toronto

Dre Jeannie Callum, MD, FRCPC Spécialiste en médecine transfusionnelle et hématologue, Centre des sciences de la santé de Kingston, Professeure au département de pathologie et de médecine moléculaire, Université Queen’s Cheffe, programme de recherche transfusionnelle QUEST, Université de Toronto, Professeure au département de médecine de laboratoire et de biopathologie, Université de Toronto Lead, QUEST transfusion research program at the University of Toronto, Professor in the Department of Laboratory Medicine and Pathobiology at the University of Toronto. 

(Au nom du personnel de recherche de l’étude START) 

La promotion de la conservation des produits sanguins, notamment la réduction au minimum des transfusions inutiles de globules rouges (GR), est l’un des principaux objectifs du Programme de recherche QUEST (Quality in Utilization, Education and Safety in Transfusion) de l’Université de Toronto. Environ 10 % des patients hospitalisés reçoivent une transfusion de globules rouges; une de ces transfusions sur quatre ou cinq est qualifiée d’inutile. Étant donné les risques de réactions indésirables à la transfusion, les coûts d’ensemble de cette activité, soit 700 $/unité, et l’obligation de compter sur des donneurs pour obtenir un approvisionnement sécuritaire en sang, le groupe a mené une étude d’amélioration de la qualité visant à réduire le nombre de transfusions de globules rouges inutiles.

Pour trouver des hôpitaux susceptibles de profiter d’une intervention à plusieurs volets en vue de diminuer le recours inapproprié aux globules rouges, nous avons procédé à des audits de 10 transfusions consécutives de GR par mois pendant 5 mois dans 15 grands hôpitaux, surtout communautaires. En se fiant à un ensemble de lignes directrices sur la transfusion de globules rouges, deux hématologues ont évalué indépendamment et à l’aveugle la pertinence de ces transfusions. Dans treize hôpitaux de trois provinces, la pertinence initiale était inférieure à

Le lancement des interventions s’est déroulé sur une période de trois mois. Les interventions comprenaient : 1) mise en place de lignes directrices normalisées de transfusion de GR et formation à leur sujet en ligne (p. ex. présentations PowerPoint, protecteurs d’écran, circulaires) et en personne; 2) dépistage prospectif par le LMT des ordonnances de globules rouges pendant la journée pour repérer les ordonnances inappropriées à adresser pour approbation préalable à un chef de file local dans l’établissement; et 3) audits mensuels de la pertinence des transfusions et rétroaction de l’équipe clinique. Les hôpitaux ont été soutenus pour qu’ils adoptent un seuil restrictif de transfusion chez les patients du point de vue hémodynamique — transfusion d’une seule unité à un seuil d’hémoglobine inférieur à 70 g/L ou à 80 g/L en présence de maladie cardiaque connue. Après l’intervention, un audit de 10 mois identique à l’audit initial a eu lieu; le dépistage des ordonnances de transfusions de globules rouges au LMT s’est cependant fait jour et nuit, tous les jours (24/7). La coordonnatrice centrale de l’étude a envoyé des rapports mensuels de pertinence à chaque établissement pour indiquer la proportion de leurs ordonnances de transfusion qui étaient appropriées.

La mise en œuvre de cette étude d’amélioration de la qualité a eu un impact positif sur la baisse d’utilisation des GR dans les 13 hôpitaux participants du Canada. Les audits de l’étude ont porté sur 1950 patients à qui 2877 unités de GR ont été transfusées. Avant l’intervention, 26,5 % des unités de GR transfusées avaient été qualifiées d’inappropriées. Après l’intervention, la proportion des transfusions appropriées et des transfusions d’une seule unité avait augmenté. On a aussi constaté après l’intervention une baisse des seuils d’hémoglobine justifiant une transfusion ainsi qu’une baisse du taux médian d’hémoglobine prétransfusionnelle calculé à partie de 50 unités consécutives de GR transfusées par mois (tableau 1).

Tableau 1. Résumé des résultats

*statistiquement significatif (p<0,05) a Avant l’intervention (n=3075), après l’intervention (n=6049)

Le nombre de transfusions de GR a nettement diminué, à une baisse moyenne de 458 unités par mois. Malgré la promotion d’une approche restrictive à la transfusion, cette étude n’a eu aucune répercussion sur la sous-transfusion (hémoglobine

La mise en œuvre de cette intervention a mené à une diminution globale d’environ 5000 unités de globules rouges en 10 mois dans 13 hôpitaux. Cela se traduit par une épargne estimée de 3,1 millions de dollars. De toute évidence, les initiatives de cette étude pourraient optimiser l’utilisation du sang dans les établissements où le taux d’emploi inutile de sang est élevé. Un emploi pertinent des composants sanguins se traduit aussi par de meilleurs résultats pour les patients et pour les donneurs, tout en aidant à maintenir un approvisionnement en sang suffisant au Canada. Il faudra généraliser cette étude à l’ensemble du Canada pour aider à améliorer la gestion globale du sang dans le système de santé canadien. Grâce à Choisir avec soin Canada et à la Société canadienne du sang, une campagne d’utilisation judicieuse du sang s’appuyant sur les résultats de l’étude START a été lancée afin de réduire les transfusions inutiles de globules rouges et d’améliorer les pratiques transfusionnelles en général dans du pays.

Inscription maintenant ouverte:

April 14th: 16th Annual TM Education Web Conference

April 30th: Ontario’s First Recommendations for Massive Hemorrhage Protocol Virtual Symposium


Proposition de valeur – améliorer la qualité de la prise en charge de l’enfant en hémorragie massive

Kimmo Murto MD 1,2, Suzanne Beno MD 3,4, Mark McVey MD4,5, Wendy Owens ART, B Comm6 et Lani Lieberman MD7,8

1Professeur agrégé, Université d’Ottawa, Département d’anesthésiologie et médecine de la douleur; 2Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l’Est de l’Ontario; 3Professeure agrégée, Université de Toronto, Département de pédiatrie, division de la médecine d’urgence; 4Hôpital pour enfants malades de Toronto; 5Professeur adjoint, Université de Toronto, Département d’anesthésiologie et médecine de la douleur; 6Directrice de programme, Réseau régional ontarien de coordination du sang; 7Professure adjointe, Université de Toronto, Département de médecine de laboratoire et de pathologie; 8Réseau universitaire de santé : Hôpital général de Toronto  

Voici le dernier d’une série de deux articles portant sur le protocole d’hémorragie massive chez l’enfant (PHM) parrainé par le RRoCS qui sera bientôt publié. Comme on l’a déjà dit, les PHM pédiatriques ont entraîné de meilleurs résultats liés aux procédures (p. ex. vitesse d’arrivée du produit sanguin au chevet du malade mais, contrairement à ce qu’on a vu chez les adultes, les avantages des résultats chez les enfants, tant dans un contexte de trauma que de chirurgie non urgente, restent à prouver. Le présent article cherche à résumer les aspects liés au PHM de la « proposition de valeur » en ce qui concerne l’amélioration de la qualité de prestation des services de santé en vue d’aider les administrateurs d’hôpitaux et les cliniciens à justifier la mise en œuvre d’un PHM pédiatrique malgré l’absence de résultats positifs démontrés pour les patients.

Proposition de valeur d’un PHM pédiatrique

Les systèmes de soins de santé du monde entier, y compris du Canada, commencent à passer de soins de « volume » à des soins « fondés sur la valeur »1. L’IHI (Institute for Healthcare Improvement) des États-Unis a mis au point un cadre appelé « triple objectif » (2006) pour faciliter la réforme globale des soins de santé. La Fondation canadienne pour l’amélioration des services de santé (FCASS) a adopté ce cadre en vue de procéder à une réforme globale des soins de santé. Ce cadre comprend trois objectifs interdépendants : 1. améliorer la santé des populations, 2. améliorer les soins de santé prodigués à chaque patient, y compris son expérience et 3. réduire les coûts des soins per capita2. Le système de santé actuel est financièrement insoutenable, étant donné que la croissance des dépenses en santé dépasse la croissance de l’économie3. De plus, il y a des preuves du déclin de la santé de la population et de la diminution de la qualité de la prestation des soins de santé (p. ex. accès),3,4 ce qui justifie de « brûler à l’autel » de la courbe des coûts la modification des modèles de remboursement, notamment par la responsabilisation des organismes de santé. Dans l’optique de soins de santé fondés sur la valeur, Les États-Unis ont introduit en 2010 des paramètres de rémunération au rendement fondée sur un ensemble d’incitatifs et de pénalités et faisant appel à la transparence de l’information, à la qualité des rapports, à l’informatisation clinique et à l’adoption de protocoles ou d’algorithmes éprouvés (p. ex. récupération améliorée après la chirurgie ou RAAC) afin de réduire les complications et les incidents pendant l’hospitalisation5,6,7. Les actes médicaux fondés sur la qualité (AMFQ) en pédiatrie au Canada (p. ex. amygdalectomie ou prise en charge de l’asthme) forment une tentative initiale de faire un lien entre le financement et un cycle complet de soins normalisés, y compris des résultats (p.ex. ré-hospitalisation); cependant les AMFQ sont peu nombreux et ne sont pas encore assortis des sanctions monétaires qui assureraient une certaine responsabilisation. De fait, les hôpitaux et fournisseurs de soins canadiens ne subissent que des pertes monétaires minimes résultant de dénouements négatifs pour les patients8. Récemment, de nombreux hôpitaux pédiatriques canadiens ont adhéré à des réseaux d’amélioration de la qualité en pédiatrie, notamment SPS (Solutions for Patient Safety)9 et le NSQUIP (National Surgery Quality Improvement Program)10, deux organismes américains qui prônent la mesure, la comparaison et l’amélioration des soins médicaux et chirurgicaux prodigués aux patients. Malheureusement, les soins apportés à l’enfant ou à l’adulte en hémorragie massive n’ont pas encore fait l’objet d’une telle attention 11,12,13. La trousse d’outils proposée pour accompagner le PHM est conçue pour faciliter l’atteinte de cet objectif.

La valeur de la prestation des soins de santé intègre divers aspects de l’expérience ou de la satisfaction du patient ou de la famille, la qualité, l’innocuité et le coût des soins; on l’a définie comme étant l’ensemble des résultats de santé atteints qui ont de l’importance pour les patients par rapport aux coûts engendrés pour obtenir ces résultats dans le cadre d’un cycle de traitement (voir la figure 1)14,15. Malgré les difficultés inhérentes à la mesure et à l’interprétation de la satisfaction et de l’expérience du patient16, on a suggéré que cette valeur est en corrélation avec les mesures des résultats déclarés par les patients (MRDP) que l’on peut classer en mesures des expériences déclarées par les patients (MEDP) et en mesure des dénouements déclarés par les patients (MDDP)17; on a aussi proposé une hiérarchie des MRDP à trois niveaux18. Si on l’applique à l’activation d’un PHM, cette hiérarchie pourrait capter au niveau 1, l’état de santé obtenu ou maintenu (p. ex. la survie), au niveau 2, le processus de rétablissement (p. ex. les complications immédiates ou le délai de reprise des activités normales) et au niveau 3, le maintien de la santé (p. ex. maladie provoquée par les soins liés à un produit sanguin).

La qualité de la prestation des soins de santé. Il s’agit d’une expression souvent mal comprise. Le Virginia Mason Medical Center qui a adopté une méthode allégée « Lean ») de prestation des soins de santé recourt à plusieurs mesures de la qualité dans sa pratique quotidienne (voir la figure 2). Le mot « dénouement » (important pour le fournisseur ou le patient) est lié à des aspects d’efficacité et de sécurité, alors que le mot « service » évoque la rentabilité, la prestation en temps utile, l’équité et le fait que les soins sont centrés sur le patient. Le mot « gaspillage » de la méthode Lean fait référence aux huit (8) sources de gaspillage en santé (encadré 1). En combinant le retrait des aspects inutiles et du gaspillage dans les soins lors de l’activation d’un PHM, on multiplie d’autant les améliorations de la qualité qui permettent de réduire la variabilité globale des soins19. La figure 3 définit la proposition de valeur des soins de santé comme elle pourrait s’appliquer à un PHM pédiatrique5. Elle montre que la valeur est en corrélation directe avec la qualité, la sécurité et la satisfaction du patient et de sa famille et qu’elle est inversement proportionnelle aux coûts et au gaspillage, de sorte qu’une augmentation de la première ou une diminution de la deuxième (ou les deux) peut augmenter la valeur des soins prodigués. À cette fin, la nouvelle trousse d’outils du PHM fait la promotion de la déclaration obligatoire de huit (8) mesures de la qualité; trois paramètres de conformité au protocole seraient colligés à l’échelle provinciale (soit l’administration en temps opportun d’acide tranexamique, de GR et le passage à des transfusions de GR et de plasma spécifiques au groupe sanguin du patient); les autres – portant tant sur la procédure (p. ex. gaspillage de produit sanguin) que sur les dénouements (p. ex. survie du patient) – seraient collectés à l’échelle locale. Les mesures de qualité relatives à la sécurité des patients (p. ex. administration de produit incompatible ou hyperkaliémie subséquente au traitement restent cependant à déterminer, tout comme les résultats importants pour le patient et la famille, au-delà de la survie.

Même s’il est largement admis que la mauvaise qualité augmente les coûts, il est moins clair que l’amélioration des processus ou des résultats pour les patients réduise les coûts, le problème étant que pour améliorer la qualité, il faut parfois investir davantage (p. ex. mise à niveau des dossiers médicaux électroniques). La méthode « Lean » d’amélioration de la qualité (AQ) suggère que le fait de se concentrer au départ sur l’AQ (p. ex. réduire les soins inappropriés ou inutiles) va nécessairement entraîner par la suite une diminution des coûts de prestation des soins de santé15. Du point de vue du médecin, un projet de coupure des coûts est plus facile à accepter s’il est formulé comme une approche de réduction du gaspillage fondée sur des données fiables. Les données tirées de la littérature sur la récupération améliorée après la chirurgie (RAAC) chez l’enfant et l’adulte suggèrent qu’un protocole hospitalier normalisé fondé sur des données probantes et assorti d’éléments et d’objectifs clairement définis d’optimisation pour le patient et de diminution du stress opératoire améliore la communication interdisciplinaire, diminue la durée des hospitalisations, améliore le rétablissement, minimise les complications et permet d’économiser de l’argent6,7,20. De même, le PHM proposé par le RRoCS doit être envisagé comme une trajectoire améliorée de rétablissement après une hémorragie massive. L’ampleur des économies de coûts sera propre à chaque hôpital et dépendra de l’adhésion des dirigeants de l’établissement à la mise en œuvre d’une méthodologie d’amélioration de la qualité.

La mise en œuvre et le maintien à long terme d’un PHM en milieu clinique peuvent se révéler complexes. Malheureusement, il n’existe aucune approche fondée sur des données probantes pour assurer la réussite de la mise en œuvre d’un PHM21. Le succès repose sur la connaissance d’une démarche de gestion du changement par étapes (p. ex. la méthode de John Kotter)22. Un cadre fréquemment adopté dans des projets d’amélioration de la qualité est celui de l’amélioration continue récurrente, soit le cycle « Planifier, déployer, contrôler et améliorer (PDCA)23. Les cliniciens et le personnel de première ligne connaissent le mieux les soins aux patients et sont les mieux placés pour déterminer ce qui constitue les meilleurs soins dans leur situation clinique. Idéalement, les patients et leur famille sont représentés dans ce processus. Des exemples de mise en œuvre de PHM en milieu clinique24,25,26, révèlent qu’elle peut prendre jusqu’à 12 mois et qu’elle est habituellement entreprise par une équipe multidisciplinaire; les exemples font référence à la formation des praticiens, au besoin d’évaluation des obstacles locaux spécifiques à la mise en œuvre et surtout, à la nécessité d’appui de la part de la direction de l’établissement7,27. La trousse d’outils du PHM devrait fournir au lecteur des ressources qui permettront de cerner les obstacles à la mise en œuvre et des stratégies pour les surmonter. Une « boucle de rétroaction continue » est essentielle pour obtenir les commentaires des fournisseurs de soins, des données sur les résultats des patients, des données quantitatives sur les services (p. ex. administration de TXA) et des données particulières à l’établissement (p.ex. durée de séjour ou complications) afin d’optimiser les résultats des patients et de confirmer l’adhésion au protocole. On peut parler de réussite à l’atteinte de l’ensemble des trois objectifs d’amélioration de la qualité, d’une diminution des coûts (du gaspillage) et d’une remontée du moral des soignants de première ligne15. Les normes SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence) peuvent servir à faire connaître les succès du PHM à l’interne ou dans un format savant à l’externe aux autres organismes de santé28.

Conclusion

La qualité de la prestation des soins de santé au Canada occupe de plus en plus de place chez ceux qui en assument les coûts, en particulier les divers ministères provinciaux de la Santé et les assureurs privés. Des preuves indirectes tirées de données chez les adultes suggèrent que la mise en œuvre d’un PHM pédiatrique peut améliorer les résultats chez les patients et réduire les complications en plus d’entraîner des économies éventuelles des coûts MHP. Une telle mise en œuvre devrait suivre une approche en trois étapes, comprenant planification, déploiement et maintien des changements, pour surmonter les obstacles typiques liés aux connaissances, aux attitudes et aux croyances des fournisseurs de soins. La structure du PHM pédiatrique est semblable à la version pour adulte, pour des raisons de familiarité et de facilité de mise en œuvre en milieu communautaire. Même si un projet de codification de l’activation de PHM est en cours dans les bases canadiennes de données administratives sur la santé (DAS), il serait avantageux de créer parallèlement un registre ontarien d’activation de PHM afin de valider ces cas (adultes et enfants) et de saisir des paramètres de qualité liés à la sécurité, comme le traitement de la surcharge liquidienne ou de l’hyperkaliémie chez les enfants. Comme les mesures de résultats centrés sur le patient et la famille peuvent mettre en évidence des aspects nuisibles du PHM qu’il faudrait ajuster, le sondage courant sur l’expérience de soin des patients pédiatriques en Ontario doit aussi être modifié pour saisir les mesures des résultats déclarés par les patients (MRDP) et les familles portant sur les transfusions, notamment l’administration du mauvais produit sanguin, des preuves d’identification erronée du patient avant la transfusion ou la remise d’un résumé des produits sanguins administrés à l’hôpital. L’arrivée de dossiers médicaux électroniques sophistiqués (p. ex. EPIC) permettra d’administrer des sondages électroniques après le congé du patient afin de saisir les MRDP de niveau 2 associés à la qualité de vie (p. ex. PedsQL®), alors que les DAS (p. ex. SI/Urgences) mettront en lumière les résultats de niveau 3 portant sur la prestation et l’utilisation à long terme des services de santé. L’existence d’un PHM commun deviendra probablement une exigence d’agrément des hôpitaux; c’est aussi un moyen d’assurer une norme de soins supérieure et équitable à l’échelle de la province au bénéfice des enfants en hémorragie massive.

Références:

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20 Cannesson M, Kain Z. Enhanced recovery after surgery versus perioperative surgical home: Is it all in the name? Anesth. Analg. 2014;118(5):901–2.

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25 Cotton BA, Dossett LA, Au BK, Nunez TC, Robertson AM, Young PP. Room for (Performance) improvement: Provider-related factors associated with poor outcomes in massive transfusion. J. Trauma – Inj. Infect. Crit. Care. 2009;67(5):1004–11.

26 Nunez TC, Young PP, Holcomb JB, Cotton BA. Creation, implementation, and maturation of a massive transfusion protocol for the exsanguinating trauma patient. J. Trauma – Inj. Infect. Crit. Care. 2010;68(6):1498–505.

27 Drew JR, Pandit M. Why healthcare leadership should embrace quality improvement. BMJ. 2020;368:2015–7.

28 Ogrinc G, Davies L, Goodman D, Batalden P, Davidoff F, Stevens D. SQUIRE 2.0 (Standards for QUality Improvement Reporting Excellence): Revised publication guidelines from a detailed consensus process. BMJ Qual. Saf. 2016;25(12):986–92.

Événement à venir:

March 25th: FP Analysis, START Study Results presented by Dr. Aditi Khandelwal and Ms. Amie Kron.

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