janvier 2019

Rapport hospitalier sur l’utilisation des PSL à la Société canadienne du sang

Auteure : Robert Romans, BSc, ART, Directeur associé, Gestion de l’utilisation/ de comptes, Société canadienne du sang

La méthode utilisée pour informer la Société canadienne du sang (SCS) de l’utilisation des produits sanguins labiles (PSL) et des données relatives aux réserves a évolué au fil des ans. Avant avril 2006, un formulaire papier (appelé rapport L69) était rempli à la main et envoyé. À cette époque, aucune définition normalisée du contenu des différents champs n’avait été publiée, de sorte que pour analyser les données, il fallait d’abord les entrer à la main dans un chiffrier ou une base de données.

 

En avril 2006, un formulaire électronique de soumission des données a été publié en format PDF (Adobe Reader). On y trouvait :

  • Des définitions des champs (ce qu’il fallait inclure ou non)
  • Des données saisies dans le formulaire et présentées en pièce jointe à un courriel. Les données étaient extraites et téléchargées dans le système de la Société canadienne du sang, ce qui permettait d’analyser les données et de produire une série de rapports utiles sur les tendances hospitalières particulières.

Puis, en avril 2014, un système de rapport sur le Web a été lancé, et la collecte de données s’est élargie pour inclure l’ABO/Rh, les données sur les réserves et sur l’utilisation des protéines plasmatiques.

 

En 2018, nous sommes au tout début d’un projet pilote qui permet l’échange automatique entre les hôpitaux et la SCS de données sur les réserves et sur l’utilisation des produits. Un élément essentiel de nos progrès en partage des données est l’arrivée continue de procédures automatisées visant à réduire les erreurs de transcription et l’adoption de définitions communes des données.

 

Nous avons récemment découvert un exemple d’interprétation de la définition des données susceptible de compromettre l’intégrité de ces dernières. La plupart des hôpitaux suivent la procédure normalisée suivante : si l’hôpital A reçoit de l’hôpital B une unité redistribuée ou transférée et que l’unité doit être éliminée, l’unité retourne à l’hôpital A qui l’élimine puis inscrit l’événement dans le champ « Unités éliminées (conservation inappropriée) ». L’hôpital A devrait faire un suivi auprès de l’hôpital B pour expliquer le problème afin que l’établissement puisse agir et prévenir, si possible, une récurrence de la situation.

 

Cependant, des pratiques non standardisées peuvent se produire. Par exemple, au lieu du scénario décrit au paragraphe précédent, l’hôpital A pourrait (ou non) retourner l’unité à l’hôpital B, qui devrait inscrire de nouveau l’unité dans son stock, puis l’éliminer. Ce n’est pas idéal puisque cela entraine du temps perdu à emballer l’unité et à la transporter.

 

Les hôpitaux de l’exemple ci-dessus pourraient s’inquiéter d’être responsables de déclarer des unités comme étant éliminées alors que c’est hors de leur contrôle, mais cela ne devrait pas se produire. Heureusement, de tels événements sont rares. Vous pouvez avoir la certitude que la Société canadienne du sang comprend que les hôpitaux recourent à des procédures validées de redistribution ou de transfert pour maintenir les spécifications pendant l’expédition. En outre, les échanges inter-hospitaliers de composants sanguins constituent une stratégie efficace de réduction de la péremption des produits sanguins dans l’ensemble du réseau.

 

À l’heure actuelle, le Guide de l’utilisateur du Système de rapports sur les composants et produits sanguins (version 3.0.1.1) de la Société canadienne du sang n’explique pas précisément la marche à suivre dans cette situation, mais la prochaine version comprendra des détails sur la façon d’indiquer dans un rapport ce qui est arrivé au produit et d’améliorer l’intégrité des données.

 

Retour de la carte (7,5 x 10 cm) pour cordon Les 8 « bons » de la transfusion!

Bonne nouvelle! La carte Les 8 « bons » de la transfusion est de nouveau en stock. Cette ressource reprend huit points importants de l’administration de produits ou composants sanguins à vérifier au chevet du patient. Ces cartes bilingues servent de fiche rapide de contrôle pour promouvoir et renforcer l’importance de ces huit éléments.

 

À la suite d’un audit provincial sur l’administration du sang au chevet des patients mené en 2011, certaines ressources, dont la carte pour cordon Les 8 « bons » de la transfusion, avaient été mis au point pour aider les hôpitaux à améliorer la sécurité au chevet des patients. L’audit de 2018 au chevet des patients s’est terminé le 30 novembre 2018. Le rapport de 2018 sera publié au cours des prochains mois. Pour obtenir plus d’information sur cet exercice et les outils connexes (en anglais), veuillez cliquer ici.

 

Pour commander des cartes pour cordon Les 8 « bons » de la transfusion, veuillez accéder à notre site Web à l’adresse http://transfusionontario.org/ et cliquer sur Commander des ressources sous l’onglet Ressources du RRoCS.

Bloody Easy Tech Assess: Advanced – si vous avez mal répondu à ces questions, consolez-vous (prise 2!)!

Auteure : Lisa Mantifel, coordonnatrice de projet régionale, RRoCS

Dans le bulletin de décembre, nous avons abordé les cinq questions qui ont suscité le plus d’erreurs dans le dernier examen du programme Tech Assess du niveau de base. Le présent article porte sur les questions les plus difficiles de l’examen 2017-2018 de niveau avancé.

 

Vous savez déjà que Tech Assess est un outil pédagogique en ligne qui permet aux technologues de laboratoire médical (TLM) de vérifier leurs connaissances théoriques dans onze volets de la médecine transfusionnelle. Il peut aussi s’intégrer à un programme d’évaluation de la conformité d’un laboratoire. De nouveaux examens sont publiés à peu près tous les ans; ils comportent un choix de questions des examens des années précédentes et au moins 20 % de nouvelles questions. Le groupe de travail du RRoCS revoit tous les ans les données de l’année précédente sur les questions qui ont le plus souvent entraîné de mauvaises réponses dans les modules du niveau de base et du niveau avancé. Les questions qui se sont révélées difficiles sont analysées sous divers aspects :

  • Connaissances – cette question révèle-t-elle un manque de connaissance?
  • Tromperie –la question ou les choix de réponses sont-ils mensongers ou portent-ils à confusion?
  • Pertinence – cette question est-elle pertinente?
  • Niveau de connaissance- la question correspond-elle au bon niveau (soit de base ou avancé)?

Les cinq questions les plus difficiles de l’examen 2017-2018 de niveau avancé du programme Bloody Easy Tech Asses sont abordées ci-dessous : taux d’échec, logique de la réponse et question raisonnable ou non. Les données ont été colligées entre le 30 avril et le 13 décembre 2018.

Question 1 : Collecte de sang et épreuves – Niveau avancé

Quel est l’âge limite pour les dons de sang allogène sans certificat médical??

a) 60 ans s’il s’agit d’un nouveau donneur de sang ✓
b) 70 ans s’il s’agit d’un nouveau donneur de sang
c) 70 ans s’il s’agit d’un donneur occasionnel
d) 60 ans s’il s’agit d’un donneur occasionnel

 
La meilleure réponse est A. Si la personne donne du sang pour la première fois, elle doit être âgée de moins de 61 ans, à moins d’avoir été examinée par un médecin et jugée apte à donner du sang (1). Le donneur occasionnel qui a fait un don de sang au cours des deux dernières années peut faire un don de sang même après l’âge de 66 ans (1). Après cet âge, le donneur occasionnel qui n’a pas fait de don de sang au cours des deux dernières années doit obtenir un certificat médical l’autorisant à faire des dons de sang (1). Tant qu’un médecin certifie qu’un donneur est en assez bonne santé pour donner du sang, il n’y a pas d’âge limite. Cette question est légitime. Les leurres (B, C et D) n’induisent pas le répondant en erreur. Le taux d’échec peut être attribué à une lacune dans les connaissances sur les critères de qualification des donneurs de sang.

Question 2 : Rapports – Niveau avancé

La Société canadienne du sang (SCS) répond à une demande de plaquettes. Les plaquettes sont éliminées parce qu’elles deviennent périmées, parce que le médecin a jugé que son patient n’avait plus besoin de ce traitement. Comment doit-on l’inscrire dans le système de rapports sur les produits et composants sanguins de la SCS?

a) Il faut noter que les plaquettes ont été éliminées pour une raison liée au patient ✓
b) Il faut noter que les plaquettes ont été éliminées en raison de leur péremption
c) Il faut noter que les plaquettes ont été éliminées en raison d’un
d’un mauvais entreposage

d) Il faut noter que les plaquettes ont été éliminées en raison d’un échec de l’examen visuel

 

La bonne réponse est A. Dans le guide de la SCS sur le système de rapports sur les composants et produits sanguins, les éliminations de produit pour une raison liée au patient sont associées aux situations suivantes : le patient n’avait pas besoin du composant, le patient ne s’est pas présenté pour la transfusion, le patient est décédé ou le patient a été envoyé ailleurs avant la transfusion (2).

 

Le libellé de la question pourrait être modifié pour éliminer le double emploi de « parce que ». On pourrait écrire :
« La Banque de sang d’un hôpital commande une dose de plaquettes à la Société canadienne du sang (SCS, mais le médecin décide de ne plus administrer ce traitement à son patient, et le produit devient périmé. Comment doit-on l’inscrire dans le système de rapports sur les produits et composants sanguins de la SCS? »

 

Les plaquettes n’ont pas été éliminées en raison d’un mauvais entreposage (C) ou d’un échec de l’examen visuel (D). Le choix B est un bon leurre puisque les plaquettes sont maintenant périmées, mais elles ont été demandées pour un patient, puis éliminées parce que le patient n’en avait plus besoin. Le groupe de travail du RRoCS révisera le libellé de la question. Le taux d’échec est cependant lié au manque de connaissances des répondants sur les définitions du système de rapports de la SCS.

Question 3 : Groupe sanguin (ABO / Rh) – Niveau avancé

Lequel des phénotypes (D faible) suivants risque de produire des anti-D s’il est exposé à des globules rouges Rh positif pendant la grossesse? Choisir toutes les bonnes réponses.

a)  Type 1
b)  Type 2
c)  Type 3
d) Type 11 ✓

 

La bonne réponse est D. Les personnes qui ont des D faibles de type 1, 2 ou 3 risquent peu de produire des anti-D à la transfusion de globules rouges D positif (3). En 2015, une évaluation de la littérature scientifique portant sur les types de D faibles a conclu que les personnes ayant des D faibles de type 1, 2 et 3 peuvent être traitées comme si elles étaient D positif pendant la grossesse (3). On a signalé chez les personnes porteuses de D faibles moins communs de type 11 la production d’anti-D à la transfusion de globules rouges D positif (3). La question est bien rédigée et sans détour. Les leurres ne portent pas à confusion. Le taux d’échec révèle un manque de connaissances, et la question convient au niveau avancé.

Question 4: Rapports – Niveau avancé

Nommez un ajout récent aux exigences relatives aux rapports de laboratoires des hôpitaux ontariens sur les patients.

a) L’identité du laboratoire responsable de l’analyse
b) L’identité du patient et l’endroit où il se trouve
c) Le numéro de la page sur le nombre total de pages ✓
d) La date et l’heure auxquelles le laboratoire a reçu l’échantillon

 

La bonne réponse est C. Dans la version la plus récente des exigences d’agrément des laboratoires hospitaliers publiés par l’Institute for Quality Management in Healthcare (IQMH), on a ajouté le numéro de la page par rapport au nombre total de pages (4). Cet ajout aux rapports sur les patients aide à éviter toute confusion sur la séquence des résultats, l’intégralité du rapport et l’interprétation finale des examens. Les choix A, B et D sont exigés dans les rapports de laboratoire depuis un certain temps. Le taux d’échec pourrait être attribué au fait que le nom de l’instance réglementaire n’a pas été mentionné, pas plus que l’année qui permettrait de mieux définir le mot « récent ». La question sera soumise au groupe de travail du RRoCS à la prochaine révision.

Question 5 : Dépistage d’anticorps – Niveau avancé

Lequel des énoncés suivants sur l’adsorption différentielle est vrai?

a) Les cellules utilisées sont habituellement R1R2, R2R2 et rr
b) Une cellule doit être K négatif, une autre doit être Jka négatif et une troisième Jkb négatif ✓
c) Elle sert habituellement lorsque le patient n’a pas reçu de transfusion
d) On l’appelle aussi « autoadsorption »

 

La bonne réponse est B. l’adsorption différentielle peut faire partie du dépistage d’anticorps chez un patient récemment transfusé qui présente des autoanticorps (5). Le sérum du patient est divisé en trois aliquotes, puis chaque aliquote est adsorbée avec une cellule différente (typiquement R1R1, R2R2 et rr); des trois aliquotes, une doit être K négatif, l’autre Jka négatif et la troisième Jkb négatif (5).

 

La difficulté de cette question est liée au fait que le répondant doit connaître la méthode d’adsorption différentielle. Les leurres A, C et D sont puissants. Le choix A est mauvais parce que les cellules habituellement utilisées pour cette méthode sont R1R1, R2R2 et rr. Le choix C est mauvais parce que l’adsorption différentielle est utilisée en cas de transfusion récente. Le choix D est mauvais. L’autoadsorption est une méthode de retrait des anticorps du sérum ou du plasma à l’aide des globules rouges du patient (5). L’autoadsorption peut servir lorsqu’un échantillon prétransfusionnel est disponible.

 

Tech Assess est avantageux pour les TLM, les superviseurs, les gestionnaires de laboratoire et les étudiants qui travaillent dans les hôpitaux, les banques de sang et les établissements postsecondaires, car il aide à documenter et à évaluer les connaissances dans cette spécialité. Si vous avez des questions, commentaires ou suggestions sur ces questions de cet outil ou sur toute autre ressource d’ORBCoN, n’hésitez pas à communiquer avec nous en cliquant ici ou sur info@transfusionontario.org.

 

Références:

  1. CSA. (2015). CSA Z902-15. Sang et produits sanguins labiles 5.2.2. Toronto: Association canadienne de normalisation.
  2. Société canadienne du sang. Blood Component and Product Disposition System User Guide Version 3.0.1.1; 2016. Annexe A – Data Entry Field Definitions p20.
  3. Fung MK ED. AABB Technical Manual 19e édition, Bethesda; 2017./li>
  4. IQMH. Institute for Quality Management in Healthcare (IQMH) Medical Laboratory Accreditation Requirements Verson 7.1: IQMH Centre for Accreditation; 2017.
  5. Harmening D. Modern Blood Banking and Transfusion Practices, 6e édition, Philadelphie; 2012.

 

 

Question au sujet des RIN cibles dans le traitement de la coagulopathie à l’aide de plasma congelé ou de concentré de complexe prothrombique (CCP)
 

Question:

À la page 37 de Sang difficulté 4 : Transfusions sanguines, options de remplacement et réactions transfusionnelles. Guide de médecine transfusionnelle, Quatrième édition (1), le seuil du Rapport international normalisé (RIN) pour la transfusion de plasma est de 1,8 ou plus. À la page 126, on mentionne au sujet de l’emploi de concentré de complexe prothrombique (CCP) pour renverser d’urgence l’effet de la warfarine un seuil du RIN égal ou supérieur à 1,5. Pourquoi le seuil du RIN est-il de 1,8 quand il s’agit d’administrer du plasma et de 1,5 quand il faut administrer un CCP? Ne devraient-ils pas être les mêmes?
 

Réponse de la Dre Allison Collins, MD:

Les facteurs de coagulation sont à des niveaux suffisants (30 % de la normale) pour assurer une hémostase normale à un RIN d’environ 1,7 (2). Le RIN est un mauvais prédicteur du risque d’hémorragie, en particulier s’il n’est que légèrement élevé, et il n’y a aucune donnée probante justifiant le recours à un RIN cible de 1,5 plutôt que 1,8 pour prévenir ou traiter l’hémorragie.

 

Le renversement du RIN à l’aide de plasma n’est pas aussi efficace que le renversement à l’aide de CCP (3). Avec le plasma, il est très difficile d’obtenir un RIN inférieur à 1,8 (4) parce que la valeur du plasma en soi est d’environ 1, et que les facteurs de coagulation du plasma transfusé sont dilués en raison même de la transfusion. En conséquence, si le plasma est transfusé pour corriger un RIN inférieur à 1,8, les patients seront exposés à un produit sanguin et à une éventuelle surcharge volémique associée la transfusion (TACO) ou à un autre effet indésirable, sans aucun avantage chez 40 à 99 % d’entre eux (4, 5). Le plasma peut être indiqué dans certaines situations – maladie du foie, coagulation intravasculaire disséminée ou transfusion massive – dans lesquelles tous les facteurs de coagulation sont requis. Les CCP, qui ne contiennent que les facteurs de coagulation II, VII, IX, et X dépendants de la vitamine K, ne sont habituellement pas administrés à de tels patients.

 

Comme les CCP sont des « antidotes de la warfarine » qui contiennent précisément des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, ils permettent d’obtenir rapidement un RIN près de la normale (6). Contrairement au plasma, les CCP servent au renversement d’urgence de la warfarine quand un patient anticoagulé saigne ou qu’il a besoin d’une intervention chirurgicale urgente (soit dans les 6 heures). Chez un patient dont le RIN se situe à 1,8 et qui a besoin d’un renversement urgent de warfarine, un CCP peut rester indiqué, contrairement au plasma, puisqu’un RIN inférieur, d’au moins 1,5, est atteignable. Le seul moment où le plasma peut servir au renversement urgent de la warfarine est lorsqu’un CCP n’est pas disponible.

 

En conclusion, le plasma et le CCP servent pour des raisons différentes. Le seuil du RIN est <1,8 avec le plasma parce que c’est ce que nous pouvons faire de mieux pour les patients qui ont besoin de tous les facteurs de coagulation contenus dans le plasma, mais le seuil du RIN est <1,5 pour les CCP parce que c’est possible et que nous ne savons pas vraiment si le seuil optimal du RIN se situe sous 1,5 ou sous 1,8.

 

Finalement, le renversement non urgent de la warfarine ne doit pas se faire à l’aide de CCP ou de plasma (7). L’approche optimale repose sur l’arrêt de la warfarine et l’administration de vitamine K par voie orale ou intraveineuse.
 
Références

  1. Callum, JL et al. Sang difficulté 4 : Transfusions sanguines, options de remplacement et réactions transfusionnelles. Guide de médecine transfusionnelle, Quatrième édition. Toronto: Réseau régional ontarien de conservation du sang, 2016.
  2. Dzik WH. Predicting hemorrhage using preoperative coagulation screening assays. Current Hematology Reports 2004;3:324-30.
  3. Sarode R, Milling TJ, Refaai MA et al. Efficacy and safety of a 4-factor prothrombin complex concentrate in patients on vitamin K antagonists presenting with major bleeding: a randomized, plasma-controlled, phase IIIb study. Circulation 2013;128:1234-43.
  4. Abdel-Wahab OI, Healy B et Dzik WH. Effect of fresh-frozen plasma transfusion on prothrombin time and bleeding in patients with mild coagulation abnormalities. Transfusion 2006;46:1279-86.
  5. Warner MA, Hanson AC, Weister TJ et al. Changes in international normalized ratios after plasma transfusion of varying doses in unique clinical environments. Anesthesia & Analgesia 2018;127(2):349-57.
  6. Pabinger I, Brenner B, Kalina S et al. Prothrombin complex concentrate (Beriplex® P/N) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Thrombosis and Haemostasis 2008;6:622-31.
  7. Callum JL, Waters JH, Shaz BH et al. The AABB recommendations for the Choosing Wisely campaign of the American Board of Internal Medicine. Transfusion 2014;54:2344-