Février 2019

Remplacement du fibrinogène – Les dernières nouvelles!

Auteures : Wendy Owens, ART B Comm, gestionnaire de programmes, et Allison Collins MD FR CPC, coordonnatrice de projets cliniques, Réseau régional ontarien de conservation du sang

Le fibrinogène sert au traitement des hémorragies en cas de traumas ou de chirurgie et en obstétrique. La Société canadienne du sang (SCS) offre plusieurs sources de fibrinogène, notamment plasma congelé, cryoprécipité et concentré de fibrinogène. Jusqu’à tout récemment, la meilleure source de fibrinogène à utiliser pour traiter les hémorragies faisait l’objet de controverse. Un produit est-il supérieur aux autres?

Le plasma est généralement prescrit pour traiter les patients en hémorragie, moins pour sa teneur en fibrinogène qu’en raison de l’ensemble des facteurs de coagulation qu’il contient. Tant le cryoprécipité que le concentré de fibrinogène offrent une dose supérieure de fibrinogène par volume.

Peu d’études ont comparé directement l’efficacité du cryoprécipité à celle du concentré de fibrinogène, de sorte que ce dernier a connu relativement peu de popularité au Canada et en Ontario qui utilise à peu près 80 % de la production de cryoprécipité de la SCS (en comparaison, l’Ontario consomme environ 50 % des autres composants sanguins produits par la Société).

La SCS vise à produire et à fournir tous les composants et produits sanguins dont ont besoin les hôpitaux. Cela peut être particulièrement difficile pendant les périodes de vacances, alors que les dons de sang sont moins nombreux que d’habitude. Pour assurer des réserves de plaquettes suffisantes pendant la période des Fêtes 2018, la SCS a décidé de privilégier la production de plaquettes plutôt que de cryoprécipité. (1) Malheureusement, la demande de cryoprécipité en Ontario a augmenté beaucoup plus que prévu pendant cette période, et les réserves de cryoprécipité ont baissé.

Le Comité national d’urgence pour la gestion des réserves de sang et le Comité ontarien d’urgence pour la gestion du sang ont tous deux été convoqués lorsque les prévisions de la SCS ont déterminé que les réserves de cryoprécipité ne suffiraient pas à répondre aux besoins des hôpitaux. Un avis en phase verte a été émis, et les intervenants ont commencé à envisager des scénarios de gestion de la situation, en particulier en Ontario où la demande était très élevée.

Les experts en médecine transfusionnelle du Comité ontarien d’urgence pour la gestion du sang ont suggéré que les plus gros consommateurs de cryoprécipité (la plupart des grands hôpitaux universitaires de la province) passent au concentré de fibrinogène pendant cette baisse des réserves, afin de libérer le cryoprécipité pour tout hôpital qui ne s’était pas encore doté de politique ou de procédure d’approvisionnement et d’emploi du concentré de fibrinogène. Bon nombre, mais non l’ensemble, des établissements qui utilisaient beaucoup de cryoprécipité, avaient mis en place une procédure d’emploi du concentré de fibrinogène en chirurgie cardiaque, domaine où un essai clinique était en cours (l’essai FIBRES ou FIBrinogen REplacement in Surgery). (2)

Grâce à ces mesures prises par les hôpitaux de l’Ontario et d’autres provinces, la SCS a pu combler les besoins hospitaliers en cryoprécipité malgré la baisse des réserves et répondre aux besoins de tous les patients du pays.

Le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins a récemment publié une déclaration mise à jour sur l’utilisation du concentré de fibrinogène. (3) La déclaration de juillet 2018 fait des recommandations sur l’emploi et la posologie du fibrinogène et mentionne que le concentré de fibrinogène, le plasma et le cryoprécipité doivent être considérés comme interchangeables. La décision d’utiliser un produit en particulier dépend de l’état clinique du patient et de la disponibilité du produit.

Questions: Que faire si votre hôpital n’a pas encore mis en place un processus d’acceptation et d’utilisation du concentré de fibrinogène?

Les hôpitaux qui n’ont pas encore élaboré de politique et de procédure relative à l’approvisionnement, à la mise en circulation et à la transfusion de concentré de fibrinogène sont invités à le faire, car cela leur donnera accès à une source de remplacement du fibrinogène en cas de pénurie de cryoprécipité.

Comment procéder pour introduire ce produit dans votre hôpital?

Le Réseau a récemment revu et mis à jour son document intitulé Introducing a New Blood Component or Product to Your Hospital Toolkit. (4) Le document décrit les étapes à suivre dans le cadre de l’ajout d’un nouveau produit à votre stock – élaboration des lignes directrices cliniques, détermination des quantités à garder en réserve, demande d’approbation du comité pertinent et rédaction de directives d’administration du produit à l’intention du personnel infirmier. Des feuilles de contrôle sont fournies pour aider à la mise en œuvre. Des lignes directrices (monographie) sur l’administration du concentré de fibrinogène sont fournies à titre d’exemple.

Comment décider si votre établissement devrait garder du concentré de fibrinogène en stock?

Si vous avez présentement du cryoprécipité en stock, vous devriez envisager la possibilité de prendre du concentré de fibrinogène comme alternative de remplacement, même si vous privilégiez le cryoprécipité comme produit de remplacement du fibrinogène. Il pourrait y avoir des avantages à stocker du concentré de fibrinogène du point de vue de la gestion des stocks si vous être un petit établissement qui ne garde que du cryoprécipité en réserve et qui en utilise rarement. Le concentré de fibrinogène a généralement une durée de vie plus longue que le cryoprécipité; il est aussi beaucoup plus facile à redistribuer pour éviter le gaspillage dû à la péremption.

Pour obtenir de l’aide supplémentaire, n’hésitez pas à communiquer avec la coordonnatrice de projet de votre région du RRoCS qui pourra vous mettre en contact avec des hôpitaux qui ont déjà introduit ce produit dans leur établissement; ces établissements pourraient peut-être partager avec vous leur expérience ainsi que leur politique et leurs procédures pertinentes.

Références :

1. Société canadienne du sang. État des réserves pour la période des Fêtes 2018. Lettre aux clients 2018-48.
2. Keyvan Karkouti, Jeannie Callum, Vivek Rao et al. Protocol for a phase III, non-inferiority, randomised comparison of a new fibrinogen concentrate versus cryoprecipitate for treating acquired hypofibrinogenemia, in bleeding cardiac surgical patients: the FIBRES trial. BMJ Open. 2018 April.
3. 1. National Advisory Committee on Blood and Blood Products. nacblood.ca. [Online].; 2018 [cited Consulté le 15 janvier 2019]. Available from: https://www.nacblood.ca/resources/guidelines/downloads/NAC_fibrinogen_concentrate_FINAL_FR.pdf.
4. 1. Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRoCS). transfusionontario.org. [Online].; 2018 [Consulté le 15 janvier 2019]. Available from: https://transfusionontario.org/documents/?cat=new-product.

Vers un protocole de gestion des hémorragies massives (PHM) : mise à jour de février 2019

Auteure : Stephanie Cope, coordonnatrice administrative de projet, RRoCS

Dans notre numéro de juin dernier, nous avons parlé des résultats d’un sondage initial (n=150 hôpitaux ontariens) qui cherchait à déterminer la proportion d’hôpitaux dans lesquels était mis en œuvre un protocole structuré de gestion des hémorragies massives (PHM) et les éléments de ces protocoles – nous étions de fait en train de monter un dossier à l’appui de la nécessité d’un PHM provincial. Le sondage nous a permis de conclure que le tiers des hôpitaux ontariens n’avaient pas de PHM et qu’il y avait une grande variabilité dans tous les aspects des protocoles en place, sans égard à la taille des établissements, aux spécialités ou aux services qui y étaient offerts.

En se fondant sur les résultats du sondage et sur les données probantes publiées, un panel d’experts multidisciplinaires ontariens (arrivés à un consensus par méthode Delphi) a ébauché des recommandations à inclure dans une trousse provinciale de gestion des hémorragies massives. Les recommandations ont été envoyées pour étude dans tous les laboratoires de médecine transfusionnelle (LMT) de l’Ontario et dans leur établissement respectif ainsi qu’à l’Association canadienne de traumatologie. La période d’étude des intervenants externes a pris fin le 17 décembre dernier. Nous remercions tous ceux qui ont pris le temps d’étudier les recommandations et de nous faire parvenir des commentaires!

Après l’examen attentif de cette rétroaction et la finalisation des recommandations, le panel d’experts formera des sous-groupes pour commencer à travailler à la rédaction de la trousse du protocole provincial de gestion des hémorragies massives. Cette trousse comprendra dives éléments : politiques, procédures, feuilles de contrôle, formulaires, matériel de formation, exercices de simulation et paramètres de contrôle de la qualité. La mise en œuvre d’un protocole provincial unique serait préférable et assurerait la conformité à des soins standards pour tous les patients, mais il ne semble pas exister de solution universelle en raison de la diversité des établissements hospitaliers. C’est la raison pour laquelle la prestation de conseils pour des populations particulières de patients et pour des établissements de petite taille ou éloignés reste prioritaire dans l’élaboration de la trousse. Outre ces divers éléments, la trousse fournira la raison d’être de chaque recommandation avec preuves à l’appui (références), ce qui facilitera la mise en œuvre des recommandations.

Pour contribuer à l’amélioration de la qualité et au suivi des paramètres de qualité recommandés, l’équipe étudiera la possibilité de mettre en place un portail de saisie des données en ligne où les hôpitaux pourraient entrer leurs résultats à des fins d’assurance qualité ou de conformité réglementaire.

Avez-vous travaillé à des activités liées aux hémorragies massives dans votre hôpital? Nous aimerions beaucoup en entendre parler; nous pourrions même publier les réalisations de votre hôpital dans notre bulletin! Toute suggestion pour la trousse provinciale est la bienvenue et peut être adressée à stephanie.cope@sunnybrook.ca.

Référence :

1. Chin V, Cope S, Hsiung Yeh C, et al. Massive hemorrhage protocol survey: Marked variability and absent in one-third of hospital in Ontario, Canada. Injury, Int. J Care Injured 2019; 50:46-53.