Sang difficulté a 20 ans

D^r Peter Pinkerton, Service de médecine transfusionnelle, Centre des sciences de la santé Sunnybrook et co-auteur de Sang difficulté : transfusions sanguines, options de remplacement et réactions transfusionnelles.

Il y a cinquante ans, la culture entourant les transfusions sanguines était un peu complaisante : on avait compris les mesures requises pour assurer la compatibilité immunologique et les fléaux évidents de la transmission des maladies infectieuses étaient en grande partie éradiqués (à l’exception de l’énigmatique hépatite non-A non-B); le principal problème s’articulait autour de l’approvisionnement en quantité suffisante pour soutenir l’énorme augmentation de consommation périopératoire. Les décisions transfusionnelles reposaient sur la confiance mal placée dans l’habitude et une « expertise clinique » bien ancrée. Il y avait même une opinion courante voulant que si un patient avait besoin d’une unité de globules rouges, il valait mieux lui en administrer deux (l’antithèse même du principe moderne de Choisir avec soin).

« L’orgueil précède toute chute »; les deux spectres jumeaux du VIH et de l’hépatite sont venus bouleverser la culture complaisante du milieu de la transfusion. Il a fallu plusieurs années pour réagir et éliminer les agents infectieux de l’approvisionnement sanguin (dans les limites des technologies disponibles). Étape tout aussi importante, on a mis en lumière dans un exercice plus vaste (la commission Krever, entre autres) un éventail de conséquences post-transfusionnelles, ce qui a ouvert la porte à une nouvelle culture d’« hémovigilance » et à un examen objectif des pratiques transfusionnelles et de leurs dénouements. Parmi les événements marquants, pensons au lancement du projet britannique SHOT et à la publication de l’étude clinique TRICC¹qui tentait de répondre aux questions liées à ce qui constitue une quantité suffisante ou une quantité excessive dans le cadre d’une transfusion de globules rouges en soins intensifs. Parallèlement à d’autres, ces initiatives ont donné l’impulsion à une vague de recherches et d’essais cliniques portant sur la nature, la cause et la fréquence des effets indésirables et à déterminer les indications transfusionnelles optimales, à la fois efficaces et en mesure d’atténuer les risques; plus de soixante essais cliniques majeurs, achevés ou en cours, ont comparé les seuils transfusionnels supérieurs et inférieurs chez diverses populations de patients.

Le ministère de la Santé de l’Ontario (comme bien d’autres instances) a réagi en soutenant des activités conçues pour améliorer la qualité des pratiques transfusionnelles. Il a financé le programme très réussi de conservation du sang ONTraC – un programme d’avant-garde en conservation du sang qui a donné un « avant-goût » de ce que serait la gestion du sang des patients. Il a aussi apporté son soutien financier à Sang difficulté, qui était au départ un programme hybride de formation en ligne complété par un outil « papier ». Les deux facettes ont pris des chemins divergents, la version en ligne se transformant en outil d’évaluation du maintien de la compétence alors que la version papier devenait l’outil de référence du poste des soins infirmiers à consulter au quotidien pour aider à déterminer les pratiques appropriées d’ordonnance et d’administration des composants et produits transfusionnels.

La première édition de Bloody Easy (version anglaise de 2002) se fondait sur les données plutôt minces de la littérature d’il y a 20 ans; elle abordait des mesures inédites qui sont maintenant de routine et des pratiques obsolètes depuis ce temps. Au fil des versions successives publiées assez régulièrement, les progrès et le raffinement des connaissances (« la science »), les expériences et la pratique ont guidé les changements, et les recommandations de pratique se sont modifiées. La publication se fait depuis 2005 sous la responsabilité du RRoCS; Sang difficulté est devenu un outil de directives transfusionnelles en soutien au mandat du Réseau qui est de faire progresser la qualité de la pratique transfusionnelle. Les audits démontrent régulièrement qu’il y a place à beaucoup d’amélioration; il y a aussi des preuves indéniables à l’appui de la valeur concrète d’une meilleure vérification des demandes avant la transfusion.

La 5^e édition de Sang difficulté continue à insister sur les concepts des campagnes « Gestion du sang des patients » et « Choisir avec soin » qui font la promotion d’adjuvants et de solutions de rechange et qui éliminent les transfusions inutiles. Le cryoprécipité a été retiré des stocks de composants après la remise en question de son emploi; il a été remplacé efficacement par des produits plus sécuritaires, prescrits avec plus de précision et mieux purifiés (facteur VIII, facteur von Willebrand et maintenant concentré de fibrinogène). Des renseignements au sujet de l’inactivation des pathogènes dans le plasma ont été ajoutés. Après des années de discussion, la Société canadienne du sang (mais pas encore Héma-Québec) commencera à fournir des plaquettes traitées par inactivation des agents pathogènes (IAP) au moyen de psoralène et de rayons UV qui endommagent l’acide nucléique des pathogènes. Les indications d’ordonnance de transfusion de plaquettes ont fait l’objet d’une révision exhaustive; le récent audit sur les transfusions de plaquettes en Ontario a aussi été analysé en profondeur. Les recommandations du protocole récemment publié en cas d’hémorragie massive ont orienté la rédaction de la section sur les transfusions massives. Enfin, pour que le « guide de poche » reste aussi mince que possible, l’imposante liste de références ne fait plus partie de la version imprimée, mais elle sera publiée dans la version en ligne que le lecteur trouvera à l’adresse www.transfusionontario.org.

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA et coll. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. NEJM 1999; 340: 409-417.

Freedman J, Luke K, Escobar M et coll. Experience of a network of coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators [ONTraC]). Transfusion 2008; 48: 237-250.