Janvier 2024

dans ce rapport

2e anniversaire du cours en ligne L’administration du sang Sang difficulté!
PHM 2.0 – Symposium éducatif
Essai clinique sur les tubes à volume réduit pour diminuer l’anémie et les transfusions (STRATUS)
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2e anniversaire du cours en ligne L’administration du sang Sang difficulté!

Formation des transfusionnistes et évaluation des compétences
Sang difficulté Troy Thompson, gestionnaire de programmes du RRoCS et Donna Berta, coordonnatrice de projets cliniques du RRoCS

Selon les normes canadiennes de médecine transfusionnelle, toute personne qui pose des gestes liés aux transfusions sanguines doit participer à des programmes de formation et d’évaluation de ses compétences^1,2. Les habilités, connaissances théoriques et pratiques essentielles aux responsabilités associées à leur travail doivent être évaluées^1,2. La mission du Réseau régional ontarien de conservation du sang (RRoCS) est d’« inspirer et de faciliter les meilleures pratiques transfusionnelles en Ontario »³.

Le cours en ligne sur l’administration du sang Sang difficulté a été mis au point et lancé en décembre 2021. Le cours a été élaboré pour aider les hôpitaux à se conformer aux normes et aux exigences d’agrément. Les révisions au module d’apprentissage en ligne (figure 1) ont été fondées sur les principes de l’apprentissage chez l’adulte, puisque les transfusionnistes sont des apprenants matures ayant vécu de nombreuses expériences d’apprentissage antérieures^4,5. Le contenu du module est structuré pour reprendre les étapes de la procédure d’administration du sang. Les activités interactives sont des éléments conceptuels stratégiques qui soutiennent l’apprentissage (figure 2). Le questionnaire d’évaluation offre des questions contextuelles et fournit des explications immédiates si les réponses sont bonnes. Il faut répondre correctement à 80 pour cent des questions (de multiples essais sont permis) pour avoir la note de passage. La démarche de développement du module a été soutenue par une expertise en contenu clinique et un recours novateur aux outils logiciels de simulation. Le matériel est expliqué dans le manuel Sang difficulté (BEBA), un document de référence bien connu en clinique.

Le RRoCS met ce module d’apprentissage en ligne à la disposition des établissements ontariens sous forme de fichiers SCORM (Sharable Content Object Reference Model) par l’entremise d’un fournisseur canadien de système de gestion des apprentissages (SGA) spécialisé en santé. Ce fournisseur permet au RRoCS de faire un suivi indépendant de l’utilisation de l’apprentissage en ligne, en particulier des réponses regroupées aux items du questionnaire. Ce paramètre permet d’évaluer régulièrement le module et de cerner les lacunes à combler.

Figure 1: Page d’accueil – Apprentissage en ligne Sang difficulté

Figure 2: Exemple d’activité d’apprentissage interactif au sujet de la compatibilité ABO

Depuis son lancement en décembre 2021, le cours en ligne a connu beaucoup de succès. Environ 41 établissements ont accédé aux fichiers SCORM pour leur usage. Selon les données du fournisseur de SGA, 129 autres institutions (dont 12 collèges ou universités) et plus de 7 500 personnes se sont servies du module (figure 3).

Figure 3: Hospitals that currently use the Bloody Easy Blood Administration elearning course.
List of hospitals (with permission) per “Pre-hospital site visit” survey results (as of Dec 7, 2023); not all hospitals participated in this survey.

Le module d’apprentissage en ligne Sans difficulté a été mis à jour pour prendre en compte l’apprentissage autonome ainsi que les normes courantes et les meilleures pratiques en médecine transfusionnelle. Le module a été bien intégré par les hôpitaux tout comme les collèges et universités. Les paramètres des résultats du questionnaire seront analysés pour déterminer des sujets d’apprentissage ultérieur. Ce module d’apprentissage en ligne permet de satisfaire aux normes canadiennes tout en améliorant la pratique clinique et donc la sécurité entourant les transfusions sanguines. Le module actuel et son questionnaire seront revus en 2024-2025.

RÉFÉRENCES

Association canadienne de normalisation (Groupe CSA). Sang et produits sanguins labiles. Toronto ON; 24 mars 2020; consulté le 10 mars 2023. 162 p. Rapport no : CAN/CSA-902:20. En ligne : https://community.csagroup.org/docs/DOC-126295
Société canadienne de médecine transfusionnelle (CA) Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier. Markham ON; 1er décembre 2021[revised 2022 Dec cited 2023 Mar 10] [révisé en décembre 2022, consulté le 10 mars 2023]. 114 p. Version 5. En ligne : https://www.transfusion.ca/Resources/Standards
Réseau régional ontarien de coordination du sang.[Internet] [Place unknown]À propos de nous [Internet]. [Ottawa, ON]; 2006 [revised 2020 cited 2023 Mar 10][révisé en 2020, consulté le 10 mars 2023]. En ligne : https://transfusionontario.org/en/about/
Knowles MS. The modern practice of adult education: from pedagogy to andragogy. Rev. and updated. Wilton, Connecticut. Chicago: Association Press; 1980. 400 p.
Hutchinson AM, Estabrooks CA. Educational theories. In: Straus SE, Tetroe J, Graham ID, éditeurs. Knowledge translation in health care: moving from evidence to practice. 2e éd. Hoboken, New Jersey: Wiley Blackwell BMJ Books; 2013. p. 298-307.

PHM 2.0 – Symposium éducatif

RRoCS, Région du Centre

Le 9 novembre dernier, 109 professionnels de la santé de diverses disciplines provenant de tout l’Ontario et d’ailleurs ont assisté au symposium éducatif du RRoCS portant sur le protocole Hémorragie massive (PHM). La rencontre visait à réunir les parties prenantes afin de leur présenter de nouveaux sujets liés au patient en hémorragie massive, à susciter des discussions et à partager les toutes dernières données probantes qui pouvaient avoir des répercussions sur l’évolution des premières recommandations ontariennes relatives au protocole en cas d’hémorragie massive^.

L’activité éducative s’articulait autour des trois questions fondamentales suivantes :

1. Qu’avons-nous appris?

Données sur les résultats du sondage provincial et de l’essai pilote au sujet du portail sur les mesures de qualité

2. À quoi pouvons-nous nous attendre?

Changements imminents en raison de nouveaux produits, de nouveaux essais et de nouvelles publications

3. Qu’allons-nous faire maintenant pour actualiser les recommandations et améliorer la pratique courante?

Administrer de l’acide tranexamique avant une transfusion de globules rouges en milieu hospitalier
Faire un bilan clinique de tout événement
Aborder les obstacles au changement

Comme l’illustre la figure 1 ci-dessous, le nombre d’hôpitaux qui se sont dotés d’un PHM structuré a nettement augmenté, soit de 25 depuis 2018.

Figure 1. Gracieuseté de la Dre Chantalle Grant

Figure 2. Gracieuseté de la Dre Chantalle Grant

Parmi les hôpitaux, 47 % (75) ont un tel protocole en place. Quarante-sept autres (30 %) ont indiqué qu’ils s’alignaient en partie sur les recommandations ontariennes. Dans 37 % des établissements, il n’y a pas de PHM en place, mais 18 % (29) de ceux qui n’en ont pas mentionnent qu’ils travaillent en ce moment à l’établissement d’un tel protocole et veulent s’aligner sur les recommandations ontariennes. Dans sept pour cent (7 %) des hôpitaux ontariens (7 petits et un gros), il n’y avait aucun PHM en place et aucun travail en ce sens n’était prévu au moment du sondage.

Nous comprenons votre situation! … Cependant, un patient en hémorragie massive peut se présenter à n’importe quel hôpital.

 Assurez-vous d’avoir en place une politique de transfert du patient à un autre établissement qui verra à limiter les dégâts.
 Profitez des ressources dont vous disposez. Pensez à une politique régionale, voyez comment d’autres établissements de taille semblable et offrant des services comparables abordent le problème ou consultez la feuille de contrôle en milieu transitoire mise à votre disposition

Malgré les avancées impressionnantes réalisées dans la province depuis cinq ans pour établir des normes de soins de la personne en état d’hémorragie massive, des améliorations restent possibles. En 2024, notre travail sur le PHM 2024 visera à réduire encore davantage les variations entre les politiques, à augmenter l’inclusion de directives pédiatriques pour les hôpitaux qui soignent des enfants (seulement 56 des 101 hôpitaux qui ont indiqué qu’ils soignaient des personnes de moins de 18 ans incluent des dispositions pour cette population); nous voulons aussi continuer à assurer l’assurance de la qualité et l’adhésion.

Les présentations ont été archivées et peuvent être consultées ici

Essai clinique sur les tubes à volume réduit pour diminuer l’anémie et les transfusions (STRATUS)

Dre Deborah Siegal, MD MSc FCRPC, hématologue (thrombose), L’Hôpital d’Ottawa
Associate Professor, Département de médecine, Université d’Ottawa
Scientifique, Programme d’épidémiologie clinique, Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa

Les patients atteints de maladie grave admis aux Soins intensifs (SI) risquent beaucoup de souffrir d’anémie; en effet, 90 % d’entre eux en sont atteints à peine 3 jours après leur arrivée aux SI. Environ 40 % des patients qui y sont soignés reçoivent au moins une transfusion de globules rouges (GR) pour contrer l’anémie; dans la moitié des cas, les transfusions sont faites en l’absence de saignement actif. Tant l’anémie que la transfusion de globules rouges sont associées à des dénouements indésirables, dont une mortalité plus élevée et un séjour plus long aux SI et ailleurs dans l’hôpital.

Même si l’anémie est multifactorielle, les prélèvements de sang requis pour les analyses de laboratoires sont importants; ils requièrent des volumes de 41 mL/jour, soit plus de 200 mL par séjour aux SI. Cela équivaut au don d’une unité de sang après 8 jours passés aux SI. Chaque prélèvement supplémentaire de 150 mL fait doubler le risque de transfusion de globules rouges.

Toutefois, contrairement aux donneurs en santé, les patients admis aux SI sont incapables d’augmenter leur production de globules rouges pour compenser la perte de sang. Les transfusions de globules rouges constituent un traitement peu courant et coûteux associé à des risques connus; on considère donc comme une priorité clinique le fait de les réduire.

Les analyses de laboratoire, un élément contributif à l’anémie qui est modifiable, constituent une cible idéale, puisqu’à peine 10 % du sang prélevé sont nécessaires aux épreuves et que le resté est jeté. On s’inquiète toutefois avec raison des effets négatifs sur les analyses liés en particulier à la quantité suffisante de sang.

Nous avons procédé à un essai sur les tubes de prélèvement à volume réduit pour diminuer l’anémie et les transfusions (STRATUS) afin de voir si l’emploi de tubes qui prélèvent « automatiquement » des volumes d’échantillons moindres pour les analyses de laboratoire diminuait les transfusions de GR chez les patients admis aux soins intensifs (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2810758). Ces tubes coûtent la même chose que les tubes standards et ils sont de même taille, de sorte qu’ils sont compatibles avec l’équipement de laboratoire; cependant, le vide y est moindre, et ils se remplissent jusqu’à un volume prédéterminé inférieur.

L’essai clinique randomisé a adopté une conception novatrice de permutations séquentielles sur des grappes (stepped wedge cluster) selon laquelle les unités de soins intensifs passaient des tubes standards aux tubes à volume réduit selon un calendrier aléatoire. L’essai STRATUS regroupait 25 unités de soins intensifs dans des établissements hospitaliers universitaires ou communautaires canadiens et a pu accumuler des données sur plus de 27 000 patients admis aux SI pour une durée minimale de 48 heures. L’utilisation des tubes à volume réduit pendant le séjour aux SI a diminué les transfusions de globules rouges d’environ 10 unités par 100 patients. Après le passage à des tubes à volume réduit, la diminution du taux d’hémoglobine pendant un séjour aux SI a été moins grande. Fait important, il n’y a eu aucun effet négatif lié à la quantité de sang moindre dans l’échantillon. Même si la pandémie de COVID-19 a eu un effet sur la conduite de l’étude et les analyses, les résultats dans leur ensemble justifient le passage à des tubes de prélèvement à volume réduit.

Les tubes à volume réduit ont été commandés sans modifier le cadre hospitalier actuel; après une courte formation ciblée, le personnel a commencé à s’en servir. Les patients hospitalisés ailleurs aux SI n’ont pas été inclus, ce qui constitue une limite. La réduction des pertes sanguines devrait cependant avoir des avantages à grande échelle, puisque le volume de sang supplémentaire n’améliore pas les soins et peut même être préjudiciable. Les stratégies de mise en œuvre peuvent varier dans d’autres contextes.

Même si le passage à des tubes à volume réduit n’a eu qu’un faible effet sur les patients individuels, une mise en œuvre à grande échelle pourrait avoir des répercussions importantes sur les systèmes de santé et l’approvisionnement en sang. Dans l’essai STRATUS, plus de 36 000 transfusions de globules rouges ont été faites en moins de 2 ans; le recours aux tubes a volume réduit a permis d’économiser environ 1500 unités de sang. Les efforts visant à maintenir les provisions de produits sanguins sont essentiels pour assurer leur disponibilité en temps utile, surtout au cours des pénuries que vit en ce moment le Canada.