novembre 2021

In this Issue

• Choosing Wisely for Perinatal Transfusion Medicine
• Checking in on Immunoglobulin Utilization Practices at Ontario Hospitals

Choisir avec soin en médecine transfusionnelle périnatale

Gwen Clarke, MD, FRCPC, spécialiste en médecine transfusionnelle, Société canadienne du sang

En 2020, les membres du Réseau canadien de transfusion obstétricale et pédiatrique (RCTOP) ont collaboré avec Choisir avec soin Canada à la création d’une liste de recommandations relatives aux épreuves immunohématologiques dans la période entourant l’accouchement.

La première recommandation est de ne pas procéder d’emblée à la détermination du groupe sanguin et à la recherche d’anticorps avant l’accouchement. Très peu de femmes ont besoin d’une transfusion pendant ou après l’accouchement : les études font état d’un taux de transfusion variant de 0,5 à 1 % chez les femmes au moment d’un accouchement vaginal ou d’une césarienne. Si jamais une transfusion très urgente était nécessaire, comme dans toute autre situation d’hémorragie menaçant le pronostic vital, du sang O négatif non apparié pourrait être administré à la patiente en attendant les résultats d’un test de compatibilité croisée. Dans un tel contexte, l’emploi de sang non apparié est encore plus sûr si le dossier confirme que le dépistage d’anticorps prénatal était négatif. Même si la détermination du groupe sanguin et la recherche d’anticorps ne sont pas recommandées d’emblée, des épreuves avant l’accouchement sont indiquées si les résultats des tests prénataux ne sont pas disponibles. Quand on sait que la mère présente un anticorps d’importance clinique, qu’elle fait de l’anémie ou qu’elle présente un risque d’hémorragie, la détermination du groupe sanguin et la recherche d’anticorps sont recommandées avant l’accouchement. Une femme qui présente un placenta prævia, Par exemple, bénéficierait de ces épreuves avant l’accouchement. En outre, si l’on soupçonne une anémie fœtale, un groupage et un dépistage d’anticorps chez la mère avant l’accouchement permettrait de trouver rapidement des globules rouges compatibles pour le nouveau-né qui aurait besoin d’une transfusion après la naissance. La deuxième recommandation de Choisir avec soin quant aux épreuves périnatales est d’éviter les épreuves sérologiques pour le « D faible » avant l’accouchement. Les personnes ayant un RhD faible ou variable peuvent avoir un variant génétique RhD. Ces variants sont souvent associés à une substitution des acides aminés de la protéine RhD qui entraîne une expression moindre de RhD sur la cellule. La fréquence de ces variants dépend de l’ethnie. En Amérique du Nord, elle varie entre 0,2 et 1 % des individus (0,4 % dans une population prénatale canadienne) et comprend une grande diversité de variations du gène RhD. Parmi ces variations, le D faible de type 1, 2 ou 3 est le plus courant. Au lieu de faire des épreuves sérologiques quand les femmes présentent des réactions de RhD faible à la phase du test indirect à l’antiglobuline (TIA), le génotypage est privilégié pour les femmes enceintes qui présentent un type de RhD faible. Le génotypage permet habituellement de prédire un type de RhD faible ou partiel spécifique. Les femmes ayant un D faible de type 1, 2 ou 3 devraient être considérées comme étant RhD positif; elles n’ont pas besoin d’IgRh en prophylaxie. Celles qui ont d’autres génotypes devraient être considérées comme étant RhD négatif et donc à risque allo-immunisation à l’antigène RhD. La nécessité d’administrer en prophylaxie de l’IgRh aux femmes ayant un D faible de type 4.0 ne fait pas l’unanimité. La plupart des experts canadiens recommanderaient de l’IgRh à ce groupe de femmes. La troisième recommandation suggère de procéder si possible à des épreuves non invasives permettant de prédire le statut antigénique du fœtus. L’allo-immunisation touche environ 1 % des grossesses. En présence d’anticorps susceptibles de contribuer à la maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFN), des titrages d’anticorps réguliers permettent d’évaluer la quantité d’anticorps présents. Lorsque cette quantité augmente ou atteint le « seuil » déterminé par le laboratoire, un suivi clinique de l’anémie fœtale par échographie Doppler et une surveillance régulière faite par un spécialiste en médecine fœto-maternelle sont recommandés. Chez certaines femmes allo-immunisées cependant, ces suivis fréquents sont inutiles : si le père est hétérozygote pour l’antigène érythrocytaire en cause, le fœtus pourrait exprimer ou non l’antigène d’origine maternelle. Un test non invasif sur le plasma maternel, avec amplification de l’ADN fœtal à partir de l’échantillon de la mère, peut prédire le statut de l’antigène érythrocytaire du fœtus. Si le fœtus n’est pas porteur de l’antigène de sa mère, il n’y a pas de risque de MHFN, malgré les allo-anticorps maternels; le suivi typique d’une grossesse à risque élevé n’est donc pas nécessaire. Les tests non invasifs permettant de prédire le statut antigénique des érythrocytes fœtaux ne sont pas encore offerts au Canada, mais le financement de ces tests dans les laboratoires de référence est à l’étude. Dans de nombreuses provinces, il est prévu d’envoyer des échantillons sanguins de femmes enceintes allo-immunisées à des laboratoires de référence internationaux pour ce type de test. Les indications pour l’envoi d’échantillons à un laboratoire de référence international dépendent de l’anticorps présent et peuvent prendre en compte le titre d’anticorps et le phénotype paternel. Lorsque cette évaluation est possible et prédit que le fœtus est négatif quant à l’antigène d’origine maternelle, la grossesse ne requiert qu’un suivi de routine sans soins réservés aux situations à haut risque. Il s’agit d’une approche rentable qui améliore aussi la qualité des soins pendant la grossesse. Les laboratoires de médecine transfusionnelle qui traitent des échantillons prénataux de patientes allo-immunisées sont invités à travailler avec les équipes de services obstétriques et périnataux pour déterminer s’il est possible dans leur emplacement de faire une épreuve de référence permettant d’établir de façon non invasive le statut antigénique du groupe sanguin fœtal. La dernière recommandation de Choisir avec soin suggère d’éviter de faire des tests directs à l’antiglobuline (TDA ou test de Coombs direct) sur tous les échantillons de sang de cordon de nouveau-nés. Ce test ne prédit les nouveau-nés qui vont faire une hyperbilirubinémie ni ceux qui auront besoin de photothérapie. Le résultat peut être positif en cas d’incompatibilité ABO sans importance clinique entre la mère et le fœtus. Bref, il ne s’agit pas d’une bonne épreuve de dépistage; elle n’offre ni la spécificité ni la sensibilité requises pour prédire un ictère important. Il faut faire un TDA sur le sang de cordon seulement en présence d’anémie ou de jaunisse confirmés, car cela aidera à en cerner la cause (immune ou non). Le TDA est aussi utile en présence d’allo-anticorps maternels connus, car il peut déterminer si les globules rouges néonatals expriment l’antigène correspondant et s’il y a risque d’hémolyse et d’hyperbilirubinémie. Conclusion :  Les sujets abordés dans ces recommandations de Choisir avec soin ainsi que d’autres sujets d’actualité dans le domaine des épreuves périnatales formeront la base d’une Conférence de consensus organisée par le RRoCS en mai prochain. À la suite de cette réunion, trois (3) panels d’experts rédigeront des lignes directrices consensuelles et des conseils sur les épreuves périnatales au Canada. Les détails seront publiés ici dès leur diffusion.   Références – Recommandation 1  Stock O, Beckmann M. Why group & save? Blood transfusion at low-risk elective caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014;54:279-82 Patterson JA, Roberts CL, Bowen JR et coll. Blood transfusion during pregnancy, birth, and the postnatal period. Obstet Gynecol 2014;123:126-33. Einerson BD, Stehlikova Z, Nelson RE et coll. Transfusion Preparedness Strategies for Obstetric Hemorrhage: A Cost-Effectiveness Analysis. Obstet Gynecol 2017;130:1347-55. Chua SC, Joung SJ, Aziz R. Incidence and risk factors predicting blood transfusion in caesarean section. Aust N Z J Obstet Gynecol 2009;49:490-3.   Références – Recommandation 2  Sandler SG, Flegel WA, Westhoff CM et coll. It’s time to phase in RHD genotyping for patients with a serologic weak D phenotype. College of American Pathologists Transfusion Medicine Resource Committee Work Group. Transfusion 2015;55:680-9. Flegel WA et coll. It’s time to phase out “serologic weak D phenotype” and resolve D types with RHD genotyping including weak D type 4. Transfusion 2020; 60:855-9 Lieberman, Lani, MD; Flegel, Willy Albert, MD; Bodnar, Melanie, MD; Clarke, Gwen, MD; Hannon, Judith, MD. What constitutes the most cautious approach for a pregnant person with weak D type 4.0? CMAJ; Ottawa Vol. 193, Iss. 24,  (Jun 14, 2021): E916 Wagner FF, Gassner C, Müller TH et coll. Molecular basis of weak D phenotypes. Blood 1999;93:385-393. Garratty G. Do we need to be more concerned about weak D antigens? Transfusion 2005;45:1547-51.

Références – Recommandation 3  De Haas M, van der Schoot E. Prenatal screening. ISBT Science Series 2013;8:6-10. Scheffer et coll. Noninvasive fetal blood group genotyping of rhesus D, c, E and of K in alloimmunised pregnant women. BJOG 2011; 118(11): 1340-8 Clausen FB. Integration of noninvasive prenatal prediction of fetal blood group into clinical prenatal care. Prenat Diagn 2014;34:409-15. Non-invasive fetal genotyping for mothers with red cell antibodies and non-invasive fetal sex typing. https://ibgrl.blood.co.uk/services/molecular-diagnostics/fetal-genotyping-diagnostic/

Références – Recommandation 4  Amy Keir, Minda Agpalo, Lani Lieberman, Jeannie Callum.  How to use: the direct antiglobulin test in newborns.  Archives of disease in childhood – Education & practice edition, Août 2015, 100 (4) 198-203; DOI: 10.1136/archdischild-2013-305553 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyper bilirubinemia in the newborn infants 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114: 297-316. Erratum in: Pediatrics 2004;114:1138. Barrington KJ, Sankaran K, comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie. Lignes directrices pour la détection, la prise en charge et la prévention de l’hyperbilirubinémie chez les nouveau-nés à terme et peu prématurés. Paediatr Child Health 2007;12(Suppl B):1B-12B. Queensland Health. Maternity and neonatal clinical guidelines. [En ligne : https://www.health.qld.gov.au/qcg/publications#neonatal (consulté le 9 août 2021).]

Coup d’œil aux pratiques d’utilisation de l’immunoglobuline dans les hôpitaux ontariens

Wendy Owens, Rebecca Barty, Laurie MacLeod, Alison Wendt, Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRoCS)

Au cours de l’été 2020, après le début de la pandémie de COVID-19, la baisse des prélèvements de plasma aux États-Unis a soulevé des craintes relatives à la continuité de l’approvisionnement en immunoglobuline intraveineuse (IGIV). Comme le Canada ne suffit pas à ses besoins en matière de collecte de plasma pour produire des produits à base d’immunoglobuline (IG), nous sommes plus vulnérables aux fluctuations du marché international. En raison de ces préoccupations, le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins a rédigé un plan national provisoire en prévision d’une perturbation possible de l’approvisionnement en immunoglobuline1.

En décembre 2020, le Bureau de la vérificatrice générale a publié les résultats d’un audit d’optimisation des ressources portant sur le système d’approvisionnement en sang de l’Ontario². On y a fait treize recommandations, dont trois sont liées à l’utilisation des immunoglobulines. On recommande au ministère de la Santé :

• de collecter dans les hôpitaux des données plus complètes sur l’utilisation faite des immunoglobulines
• d’éliminer l’utilisation non conforme aux lignes directrices
• de faire le suivi de l’adoption dans les hôpitaux provinciaux des Lignes directrices ontariennes de gestion de l’utilisation de l’immunoglobuline
• de trouver des solutions de rechange aux immunoglobulines
• de se préparer en cas de pénurie en immunoglobulines et de protéger les Ontariens dont la vie dépend de ces produits.

En réaction aux recommandations de cet audit et aux contraintes imposées aux réserves par la pandémie de COVID-19, le RRoCS a travaillé avec des collègues dans des hôpitaux à la rédaction de deux sondages visant à obtenir de l’information sur le respect dans les établissements de la Stratégie ontarienne de gestion de l’utilisation de l’immunoglobuline que sur la sensibilisation et la préparation à une éventuelle rupture de l’approvisionnement. Le présent article contient certains des résultats préliminaires de ces sondages.

Le premier sondage a été envoyé à 370 contacts dans les laboratoires de médecine transfusionnelle d’hôpitaux; on leur demandait leur opinion sur la réception et l’étude des demandes d’immunoglobuline. Le deuxième sondage a été envoyé à 180 médecins qui prescrivent de l’immunoglobuline.

Nous avons reçu 109 réponses au premier sondage (représentant 148 établissements hospitaliers). Les réponses provenaient de petits hôpitaux (40,4 %), d’établissements communautaires (45,9 %) et de centres hospitaliers universitaires (13,8 %). Cinq répondants ont indiqué qu’ils ne mettaient pas d’immunoglobuline en circulation.

La plupart des répondants des services transfusionnels étaient des superviseurs ou des gestionnaires et certains ont répondu pour plusieurs sites.

Nous avons obtenu 39 réponses au deuxième sondage que nous avions envoyé à 180 médecins prescripteurs (représentant 16 grands hôpitaux communautaires et universitaires). Toutes les régions de la province étaient représentées. Tous les médecins qui ont répondu au sondage adressé aux prescripteurs ont confirmé qu’ils prescrivaient de l’IVIG à leurs patients. Les spécialités suivantes étaient représentées :

• Hématologie
• Médecine interne
• Neurologie
• Rhumatologie
• Oncologie
• Immunologie
• Maladies infectieuses
• Pédiatrie
• Soins intensifs

Le tableau 1 ci-dessous résume les réponses aux deux sondages :

Sondage 1 – Services de laboratoire en médecine transfusionnelle (diffusion en juillet 2021)

Sondage 2 – Médecins qui prescrivent de l’immunoglobuline (diffusé en septembre 2021)

*Parmi les raisons mentionnées, variabilité des concentrations d’IgA, taux de réactions indésirables, tolérance du patient. ** Certains médecins ne traitent que des patients pour qui l’IG sous-cutanée ne serait pas indiquée.

Conclusion : Parmi les répondants à ces deux sondages, la majorité des membres du personnel de laboratoires de médecine transfusionnelle qui mettent en circulation des produits d’immunoglobuline et des médecins qui en prescrivent étaient conscients de la possibilité d’une pénurie d’IGIV. Le personnel de laboratoire et les médecins prescripteurs qui ont répondu aux sondages ont mentionné qu’un fort pourcentage suit la stratégie provinciale d’utilisation de l’IG et s’assure que les ordonnances d’IG sont conformes aux lignes directrices provinciales.

Alors que la plupart des membres du personnel de laboratoire qualifient d’interchangeables toutes les marques d’IVIG, seuls les trois quarts des médecins sont de cet avis.

Un pourcentage élevé de membres du personnel de laboratoire signale être au courant de l’existence d’un plan national de gestion en cas de pénurie d’immunoglobulines; toutefois, environ la moitié seulement des médecins prescripteurs qui ont répondu au sondage sont au courant de ce plan national. Il faudrait revoir les stratégies de communication actuelles de partage de l’information au sujet des contraintes d’approvisionnement liées à ce produit pour déterminer s’il y aurait un moyen plus efficace de mobiliser les médecins qui prescrivent ce produit. Un rapport complet sur ces deux sondages sera publié.

Références :

1. Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins. Plan national provisoire en cas de pénurie d’immunoglobulines. 2021-07-27. https://www.nacblood.ca/resources/shortages-plan/The%20National%20Plan%20for%20Management%20of%20Shortages%20of%20Immunoglobulin%20Products%20(Ig)%20%20Interim%20Guidance_July%2027%202020_FR.cleaned.pdf
2. Bureau de la vérificatrice générale de l’Ontario. Audit de l’optimisation des ressources. Gestion et sécurité du sang. 2020-12-07. https://www.auditor.on.ca/fr/content-fr/annualreports/arreports/fr20/20VFM_02bloodmgmt-fr.pdf

Université de Toronto Transfusion Medicine Rounds

25 novembre 2021 @ 12:00 – 1:00 Use of plasma and platelets prior to interventional radiology procedures (SIR guidelines) presented by Dr. Alexandre Menard