Decembre 2018

Le système de surveillance des incidents transfusionnels de l’Ontario (TTISS-ON)

par : Joanne Duncan, GRH, MSc, CCRP, Centre de recherche en médecine transfusionnelle de McMaster, Hamilton ON

Le Système de surveillance des incidents transfusionnels (SSIT) est un organisme national de suivi des rapports de réactions indésirables à des produits sanguins (composants sanguins et dérivés plasmatiques) géré par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Chaque province doit collecter et transmettre les données d’ensemble soumises volontairement par les laboratoires de médecine transfusionnelle des hôpitaux ou par les personnes de chaque hôpital qui sont responsables de signaler les réactions transfusionnelles. L’Ontario est le plus gros consommateur de composants sanguins, car il s’y passe 35 % de toutes les activités transfusionnelles au Canada (calcul en pourcentage des unités de composants sanguins transfusés). En ce moment, les 123 hôpitaux participant au TTISS-ON colligent plus de 94 % des activités transfusionnelles de la province. Depuis 15 ans, l’Université McMaster abrite le TTISS-ON et travaille à coordonner le programme et à le faire évoluer. Le TTISS-ON fait partie intégrante du système national d’hémovigilance, car c’est le seul organisme qui collecte TOUTES les réactions transfusionnelles, qu’elles soient liées ou non à la qualité du sang.

De 2013 à 2017, le nombre de transfusions de globules rouges et de plasma a diminué en Ontario, alors que le nombre de transfusions de plaquettes mélangées et de cryoprécipité a augmenté. Pendant cette période, 1095 réactions modérés ou graves ont été signalées au SSIT-ON; le plus souvent (31 % des cas), il s’agissait de surcharge volémique post-transfusionnelle (TACO) (Figure 1).

Figure 1 : 2013 – 2017 Réactions transfusionnelles à déclarer (au TTISS-ON) en Ontario N=1095

Certaines réactions n’ont pas à être signalées et ne sont pas colligées dans le système national, comme les réactions fébriles non hémolytiques, les réactions sérologiques retardées et les réactions allergiques mineures, mais en Ontario, les réactions moins grave de ce genre sont colligées par un réseau sentinelle. Les sites sentinelles constituent la base des hôpitaux ontariens qui signalent toutes les réactions; ils comprennent environ le tiers de toutes les réactions transfusionnelles et des transfusions qui sont administrées dans la province. Ces sites colligent toutes les réactions (à déclarer ou non), ce qui permet au SSIT-ON de comprendre le fardeau complet des réactions, qu’elles soient bénignes ou graves. De 2013 à 2017, les sites sentinelles ont signalé au total 2445 réactions aux composants sanguins et dérivés plasmatiques : 498 (20 %) étaient modérées ou graves et ont été signalées à l’ASPC; 1947 (80 %) étaient qualifiées de mineures et n’avaient pas à être déclarées, mais ont été colligées dans le réseau sentinelle (Tableau 1).

Tableau 1 : Déclaration de toutes les réactions au réseau sentinelle N=2445

En sachant le nombre de transfusions de composants sanguins administrées pendant cette période (847 605 unités) et le nombre de réactions aux composants sanguins qui sont survenues, nous pouvons déterminer la fréquence de chaque type de réaction transfusionnelle en Ontario.

Tableau 2 : Réactions transfusionnelles déclarées de 2013 à 2017 au réseau sentinelle et fréquence N=2106

Le TTISS-ON a simplifié la déclaration de réactions transfusionnelles en produisant un formulaire, le CATER (Canadian Adverse Transfusion Event Reaction) qui peut être rempli en ligne (en anglais) et imprimé pour le faire parvenir aux autres organismes réglementaires (SCS, fabricants de dérivés plasmatiques et Programme Canada Vigilance de Santé Canada). Pour déterminer à qui il faut signaler une réaction, TTISS-ON fournit un document intitulé Ontario Guide for Reporting Transfusion Reactions et une version électronique interactive. Si votre LMT ou banque de sang signale les réactions transfusionnelles et ne fait pas encore partie du TTISS-ON, nous vous invitons à vous inscrire pour en devenir membre et obtenir vos données de connexion. Vous trouverez sur le site Web de TTISS-ON une vidéo explicative sur l’entrée et le chargement des données de votre hôpital et la production de rapports. Vous pourrez bientôt consulter notre rapport quinquennal complet qui sera publié sous peu et télécharger de la boutique d’applis l’application du TTISS-ON sur les symptômes de réaction. Si vous avez une question, n’hésitez pas à communiquer avec Joanne Duncan, coordonnatrice du TTISS-ON.

Bloody Easy Tech Assess: Basic – si vous avez mal répondu à ces questions, consolez-vous!

Auteure : Lisa Mantifel, coordonnatrice de projet régionale, RRoCS

Lancé en 2008, le programme Tech Assess est un outil pédagogique en ligne qui permet aux technologues de laboratoire médical (TLM) de vérifier leurs connaissances théoriques dans onze volets de la médecine transfusionnelle. Ce programme (en anglais) est avantageux pour les TLM, les superviseurs, les gestionnaires de laboratoire et les étudiants qui travaillent dans les hôpitaux, les banques de sang et les établissements postsecondaires, car il aide à documenter et à évaluer les connaissances dans cette spécialité. Il peut aussi s’intégrer à un programme d’évaluation de la conformité d’un laboratoire.

Le programme Tech Assess comprend onze modules qui portent sur les compétences fondamentales en médecine transfusionnelle au niveau de base ou au niveau avancé. Le programme de base comprend en outre des modules facultatifs autonomes sur les techniques en phase solide et sur les techniques en gel. De nouveaux examens sont publiés à peu près tous les ans. Avant sa publication, chaque nouvel examen est envoyé à l’externe pour évaluation; des technologues œuvrant dans le domaine sont aussi invités à faire leurs commentaires. Cette démarche permet de valider le contenu et vise à s’assurer de la clarté du libellé des questions qui ne doit pas porter à confusion.

Le groupe de travail du RRoCS revoit tous les ans les données de l’année précédente sur les questions qui ont le plus souvent entraîné de mauvaises réponses. Les questions qui se sont révélées difficiles sont analysées sous divers aspects :

• Connaissances – cette question révèle-t-elle un manque de connaissance?
• Tromperie – la question ou les choix de réponses sont-ils mensongers ou portent-ils à confusion?
• Pertinence – cette question est-elle pertinente?
• Niveau de connaissance- la question correspond-elle au bon niveau (soit de base ou avancé)?

Les cinq questions les plus difficiles de l’examen 2017-2018 du niveau de base du programme Bloody Easy Tech Asses sont abordées ci-dessous : taux d’échec, logique de la réponse et question raisonnable ou non. Les données ont été colligées entre le 30 avril et le 10 décembre 2018.

Question 1 : Module sur les rapports – Niveau de base

Combien de temps faut-il conserver les rapports portant sur le sort des produits sanguins? a) 10 ans b) 50 ans ✓ c) Indéfiniment d) 1 mois

Dans les versions les plus récentes des normes nationales, la durée de rétention de rapports sur le sort des composants sanguins est passée d’indéfiniment à 50 ans (1) (2). Le groupe de travail a déterminé que la question était juste et pertinente puisqu’elle met en lumière une lacune dans les connaissances. Le taux d’échec reflète donc le fait que les répondants n’étaient pas au courant de ce changement aux normes.

Question 2 : Module sur les groupes sanguins (ABO / Rh) – Niveau de base

Interprétez les résultats suivants : a) Sous-groupe A faible, Rh négatif b) Groupe O Rh négatif, récente transfusion probable de globules rouges de groupe A c) Groupe A Rh négatif, récente transfusion probable de globules rouges AB d) Groupe A Rh négatif, récente transfusion probable d’IgIV ✓

Les problèmes liés aux essais sériques ou plasmatiques dans ce cas résultent probablement d’une récente transfusion d’IgIV qui peut contenir des isoagglutinines ABO (3). Le groupe de travail a conclu qu’il s’agissait d’une question juste qui vérifie les compétences des répondants en appliquant des concepts d’interprétation du groupage ABO. Les choix a ou b n’auraient pas entraîné de forte réaction (4+) à l’anti-A; les choix b et c auraient produit une réaction de type champ mixte et le choix c aurait aussi démontré une réactivité à l’anti-B. La bonne réponse est donc d. Le taux d’échec à cette question reflète une lacune dans les connaissances. L’interprétation des groupes ABO fait partie des compétences de base.

Question 3 : Dépistage d’anticorps – Module Techniques en gel

Tel que mentionné ci-dessus, les techniques en phase solide et les techniques en gel sont des modules autonomes que l’utilisateur peut compléter à sa guise. Nous avons inclus cette question sur les techniques en gel dans le présent article parce que bien des hôpitaux recourent à ces techniques et devraient en conséquence avoir des connaissances de base sur le sujet. Quel énoncé explique le plus probablement une réaction de type champ mixte dans un dépistage d’anticorps par technique en gel? a) Il y a eu trop de sérum ajouté au tube de gel b) Le patient a reçu une transfusion de globules rouges d’un autre groupe sanguin c) Il y a probablement un anti-Sda présent d) Cela pourrait être causé par la présence de caillots dans l’échantillon sérique ✓

Caillots, agrégats ou autres artefacts peuvent encapsuler les globules rouges dans la partie supérieure du gel et provoquer un résultat anormal à un essai négatif. Les problèmes de coagulation peuvent être atténués par l’emploi de plasma EDTA (4). L’utilisateur doit être conscient que les cellules présentes dans un dépistage d’anticorps par technique en gel (c.-à-d. pour analyser le sérum ou le plasma d’un patient) sont des cellules commerciales, et du fait même ne sont pas des cellules mixtes. Elles ne servent pas non plus aux essais de groupage (choix b), car cette analyse recourt uniquement au plasma ou au sérum du patient, et non à ses globules rouges. L’anti-Sda réagit à température ambiante et n’est pas qualifié de cliniquement significatif. Les techniques en gel ne détectent habituellement pas l’anti-Sda.

Le libellé de la question pourrait expliquer ce taux d’échec. La question suppose une présentation typique d’un champ mixte plutôt qu’un caillot de l’échantillon qui donne l’apparence d’un champ mixte. Il faudrait la reformuler et dire, par exemple : « Quel énoncé explique le plus probablement l’apparence de réaction de type champ mixte dans un dépistage d’anticorps par technique en gel? » ou, « Quel phénomène risque le plus d’être interprété à tort comme une réaction de type champ mixte dans un dépistage d’anticorps par technique en gel? »

Cette question fera partie des questions à revoir lors de la prochaine évaluation du programme Tech Assess.

Question 4 : Module sur les épreuves de compatibilité – Niveau de base

Une infirmière vient d’appeler pour demander des unités de GR supplémentaires pour un patient dont le sang a été soumis à une épreuve de compatibilité il y a quatre jours. Le patient n’a eu qu’une seule transfusion de GR, il y a deux jours. Le patient a maintenant besoin de 2 autres unités de sang en raison d’une hémorragie. Quelle est la mesure la plus appropriée à prendre? a) Vous servir de l’échantillon prétransfusionnel d’il y a quatre jours. ✓ b) Aviser l’infirmière qu’un nouvel échantillon de sang est requis. c) Vous renseigner davantage sur les raisons pour lesquelles 2 autres unités sont nécessaires d) Voir si vous pourriez vous servir de prélèvements PST faits de routine ce matin

La bonne réponse est A. Dans les cas de receveurs qui ont eu une transfusion de composant sanguin contenant des globules rouges au cours des trois mois précédents, de femmes enceintes ou qui pourraient l’être, de patients dont l’histoire transfusionnelle est incertaines ou inconnue, l’échantillon de sang servant aux analyses de compatibilité sera prélevé dans les 96 heures précédant la transfusion (1) (2). L’échantillon de sang original peut servir à vérifier la compatibilité d’autres unités après la transfusion pendant jusqu’à 96 heures (1). Le taux d’échec à cette question peut refléter un manque de connaissances, mais le libellé peut aussi porter à confusion, car on ne sait pas si le patient a été transfusé avant le prélèvement de cet échantillon. La question sera reformulée pour préciser ce point la prochaine fois qu’elle sera posée.

Question 5 : Module sur l’assurance qualité – Niveau de base

Quelle est la durée de vie acceptable d’une unité de globules rouges conservée à une température d’entre 1 et 6 °C si le sceau a été brisé? a) 4 heures b) 6 heures c) 24 heures ✓ d) 48 heures

La bonne réponse est C. Un circuit de GR ouvert doit être entreposé à une température de 1 à 6 °C et être utilisé dans les 24 heures ou être éliminé. La réfrigération de l’unité ouverte est essentielle; le produit ne peut plus être utilisé après 24 heures. Cette mesure vise à prévenir les risques de contamination et de prolifération bactérienne qui pourraient résulter de l’entrée d’air dans l’unité au moment de sa perforation. Si l’unité est entreposée à température ambiante, elle doit être utilisée dans les 4 heures. « Si le sceau de stérilité est rompu à une étape quelconque du traitement des produits sanguins labiles, le circuit doit être considéré comme étant ouvert depuis le moment de la rupture. Dans un circuit ouvert, les heures de péremption des produits sanguins labiles entreposés à une température de 1 à 6 °C et celles des produits sanguins labiles entreposés entre 20 et 24 °C doivent être réduites à 24 heures et 4 heures respectivement(1).»

La question est pertinente, et cette norme vise à assurer l’intégrité de l’unité de globules rouges. Le taux d’échec reflète une lacune dans les connaissances.

Si vous avez des questions, commentaires ou suggestions sur ces questions ou toute autre ressource, n’hésitez pas à communiquer avec le RRoCS en cliquant ici ou sur transfusionontario@gmail.com.

Références :

1. CSA. CSA Z902-15 Sang et produits sanguins labiles: Canadian Standards Association; 2015.
2. SCMT. Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier Version 4: CSTM; 2017.
3. AABB. Technical Manual 19th Edition Fung MK, Eder AF, Spitalnik SL, Westhoff CM, editors.; 2017.
4. Micro Typing Systems, Inc. Instructions for use MTS anti-IgG Card Florida: Ortho-Clinical Diagnostics Company; 2008-2016.