octobre 2017

Équipe de triage mise à l’épreuve –

L’expérience du Nouveau-Brunswick

Auteure : Anne Marie Robinson, Transfusion Medicine Supervisor, South East RHA, Horizons New Brunswick

Du 16 au 19 février l’an dernier, le Comité provincial sur la gestion des réserves de sang en situation d’urgence (CPGRSSU), la Société canadienne du sang (SCS) et les instances régionales de santé du Nouveau-Brunswick ont participé à une simulation de pénurie de sang en phase rouge. Les simulations précédentes, annoncées ou non, étaient axées sur l’état de préparation des laboratoires. La simulation de 2016 voulait mettre en lumière l’importance de l’équipe de catégorisation (ou triage) et de la participation de médecins, d’infirmières et d’autres professionnels de la santé à la gestion d’une pénurie réelle.

  

Même si la simulation avait été annoncée, la date précise de l’exercice n’avait pas été communiquée aux instances régionales de santé. Les laboratoires de médecine transfusionnelle ont été avisés par télécopieur et par téléphone; par la suite, deux enveloppes cachetées contenant 10 scénarios ont été livrées avec la commande de la SCS du matin. Nous avons reçu un stock de globules rouges correspondant à une pénurie de phase rouge à répartir entre nos 10 patients. Les cas présentés allaient de demandes de globules rouges pour un patient souffrant d’anémie chronique à un accident d’automobile et à une rupture d’anévrisme aortique.

  

L’équipe de triage s’est réunie pour étudier cinq cas par jour et répartir le stock de globules rouges en fonction des directives du Cadre d’intervention d’urgence pour le rationnement du sang chez les patients présentant une hémorragie massive lors d’une pénurie en phase rouge – Document sommaire à l’intention des équipes de triage publié par le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins (CCNSPS). Les cas ont été étudiés un à la fois et, une fois la décision prise, le stock a été ajusté à la baisse avant l’étude du cas suivant.

  

L’exercice a eu une valeur inestimable, car il a permis aux membres de l’équipe de triage nouvellement formée de comprendre leur rôle et leurs responsabilités.

  1. La simulation a clairement démontré qu’en phase rouge, certains patients ne recevraient pas de transfusion et ne survivraient peut-être pas.
  2. L’activité a été très utile, car elle a permis à tous les membres de l’équipe de triage de préciser quel était leur rôle (ex. : travailleur social, conseiller spirituel, soins palliatifs)
  3. Il a permis de souligner l’absence de certains médecins dans l’équipe (chirurgiens), ainsi celle d’agents de liaison avec les services ambulanciers.
  4. Les instances de santé régionale doivent mettre au point des messages cohérents à l’intention des patients touchés par la pénurie.
  5. Même s’il s’agissait d’une simulation sur papier, ce fut une expérience riche en émotions qui a mis en lumière le fait qu’en situation de pénurie grave, nous ne serions pas en mesure de traiter nos patients comme nous le faisons d’habitude.
  6. La documentation de la prise de décisions est d’une grande importance. Une personne doit être désignée comme secrétaire.

Merci à Gail Samaan, conseillère en soins de santé au ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick et à Dorothy Harris, agente de liaison avec les hôpitaux de la Société canadienne du sang qui ont mis au point d’excellents scénarios.

  

 

Utilisation de composants sanguins irradiés

Auteure : Allison Collins, MD, FRCPC, Clinical Project Coordinator, Transfusion Medicine Physician, RRoCS

Des composants sanguins irradiés (globules rouges [culots globulaires], plaquettes et granulocytes) sont transfusés aux receveurs à risques de maladie du greffon contre l’hôte transfusionnelle (MGcH-T). Des lymphocytes T immunocompétents contenus dans le composant transfusé peuvent attaquer le système immunitaire d’un receveur immunodéprimé et provoquer une MGcH-T, qui est presque toujours mortelle. Un receveur immunocompétent pourrait aussi développer la maladie à la transfusion de composants contenant des antigènes HLA similaires (haploïdentiques ou appariés); dans un tel cas, le sang du donneur n’est pas reconnu par le receveur comme étant étranger, mais ce sont les tissus du receveur qui sont vus par les lymphocytes T viables du donneur comme étant étrangers. La Société canadienne du sang (SCS) offre des composants irradiés aux hôpitaux dépourvus de leur propre Irradiateur. Même si la réduction leucocytaire semble diminuer le risque de maladie du greffon contre l’hôte transfusionnelle, ce n’est pas jugé suffisant.

 

Le document Sang difficulté 4 et le chapitre 15 de la version en ligne du Guide de la pratique transfusionnelle de la SCS abordent tous deux ce sujet et fournissent des listes des types de receveurs à qui l’on doit transfuser des composants sanguins irradiés (1, 2). Le Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins (CCN) publiera aussi des recommandations sur la transfusion de produits sanguins irradiés. L’ébauche du document est en ligne (3), mais la version finale sera bientôt affichée sur le site Web officiel du CCN (4). Les patients qui doivent recevoir des produits irradiés devraient porter un bracelet d’identification ou une carte pour portefeuille à cet effet.

 

Il y a une plus grande hémolyse et une concentration plus élevée de potassium dans les globules rouges irradiés que dans ceux qui ne le sont pas. La CSC et de nombreux hôpitaux ont adopté les directives de la Direction européenne sur l’utilisation des composants irradiés, selon lesquelles les globules rouges peuvent être irradiés jusqu’à 28 jours après leur prélèvement. Ils doivent ensuite être transfusés dès que possible, au plus tard 14 jours après l’irradiation et dans tous les cas dans les 28 jours suivant leur prélèvement. La directive est plus stricte dans le cas de nouveau-nés (5). En raison de la qualité moindre du composant, il ne faut pas administrer des globules rouges irradiés à des patients qui n’en ont pas besoin.

 

Que faire si la transfusion est urgente, qu’il n’y a pas d’irradiateur sur place et que le médecin prescripteur juge inacceptable le délai de livraison de composants irradiés? Selon une récente revue systématique des MGcH-T, la durée d’entreposage des composants en cause était d’au plus 10 jours dans 94 % des 348 cas (6). D’autres études ont révélé que le composant le plus ancien impliqué dans une MGcH-T avait été prélevé au plus tard 14 jours auparavant. En conséquence, la transfusion de composants non irradiés prélevés au moins 14 jours auparavant pourrait être une solution de rechange lorsque des produits irradiés ne sont pas disponibles et que la transfusion est urgente.

 

Situations exigeant la transfusion de composants sanguins irradiés (1,2,3)

  • Transfusion intra-utérine (TIU)
  • Transfusion néonatale d’appoint ou transfusion d’échange en cas de TIU antérieure
  • Transfusion néonatale d’échange à moins que cela ne retarde la transfusion 
  • Transfusion néonatale d’appoint chez un nouveau-né de moins de 3 mois ou pesant moins de 1200 g
  • Délétion 22q11.2 confirmée (syndrome de Di George)
  • Anomalies cardiaques congénitales jusqu’à exclusion d’une délétion 22q11.2
  • Déficit immunitaire primitif des cellules T
  • Utilisation de plaquettes HLA-compatibles
  • Don dirigé d’un parent du premier ou du deuxième degré
  • Lymphome d’Hodgkin
  • Receveurs de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques allogènes ou autologues (consulter les références pour obtenir un complément d’information)
  • Traitement courant ou antérieur par analogue purique (fludarabine, cladribine, désoxycoformicine)
  • Traitement courant ou antérieur par antagoniste purique (bendamustine, clofarabine)
  • Traitement courant ou antérieur par alemtuzumab, puissant inhibiteur des cellules T (anti-CD52)
  • Anémie aplasique traitée par globuline anti-thymocyte 
  • transfusion de granulocytes (Héma-Québec offre des concentrés de granulocytes, contrairement à la SCS)

Références

  1. Callum JL et coll. Sang difficulté 4 – Transfusions sanguines, alternatives et réactions transfusionnelles : guide de médecine transfusionnelle, pages 70-71. Réseau régional ontarien de coordination du sang, 2016. Offert en ligne à www.transfusionontario.org
  2. Guide de la pratique transfusionnelle, chapitre 15. Société canadienne du sang, 2017. Offert en ligne à www.blood.ca
  3. Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins, draft Recommendations for use of Irradiated Blood Components in Canada. Offert en ligne à http://www.canadianneonatalnetwork.org/Portal/LinkClick.aspx?fileticket=itlU1wecNPw%3D&tabid=39
  4. Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins. www.nacblood.ca
  5. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Direction européenne de la qualité du médicament et soins de santé, 2017, pages 188 et 274. Offert en ligne à https://www.edqm.eu/en/blood-transfusion-guides-1608.html
  6. Kopolovic I et coll A systematic review of transfusion-associated graft-versus-host disease. Blood 2015;126(3):406. Offert en ligne à www.bloodjournal.org

 

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