novembre 2017

Transfuser avec soin à l’hôpital Scarborough and Rouge

Auteure : Tina Irwin, MLT, BSc, Technologue responsable, médecine transfusionnelle Hôpital Scarborough and Rouge

Des pratiques conformes au programme Choisir avec soin sont nécessaires si l’on veut améliorer l’utilisation des produits sanguins, minimiser pour les patients les risques associés à la transfusion et réduire les coûts pour l’hôpital et ultimement pour le système de santé en éliminant les analyses superflues et le recours inutile à cette précieuse ressource.

  

La première étape de mise en place de pratiques Choisir avec soin en médecine transfusionnelle consiste à procéder à un audit de base afin de déterminer les forces et faiblesses des pratiques courantes. Avec l’aide du Comité de médecine transfusionnelle et de l’infirmière ONTraC de l’hôpital Scarborough and Rouge, anciennement appelé hôpital de Scarborough (campus General et campus Birchmount), nous avons établi les critères de notre audit initial. Le groupe ne comprenait aucun sujet en oncologie ou hémodialyse et aucun patient hémorragique. Les données de transfusion de 50 patients admissibles de chaque campus (Birchmount et General) ont été analysées et comparées.

  

Cinq indicateurs importants ont été mesurés :

  1. Patients dont l’hémoglobine prétransfusionnelle était <80 g/L
  2. Transfusion d’une unité suivie d’une formule sanguine complète (FSC) et d’une réévaluation du patient
  3. Patients dont l’hémoglobine posttransfusionnelle était >100 g/L
  4. Transfusions inappropriées selon nos directives courantes
  5. Patients dont l’hémoglobine posttransfusionnelle est inconnue

Les résultats de l’audit de base exécuté en avril 2016 ont nettement démontré qu’il fallait mettre en place un plan d’amélioration de notre utilisation du sang. Entre juillet et septembre 2016, nous avons mis en œuvre plusieurs stratégies suggérées par l’OTQIP (The Ontario Transfusion Quality Improvement Plan) le RRoCS, ONTraC, Sang difficulté et Choisir avec soin Canada.

  1. Des directives normalisées de transfusion ont été établies. Elles ont été transmises sous forme d’affiches plastifiées à chaque département, poste de soins infirmiers et salon de médecins dans les deux campus de l’hôpital (General et Birchmount).
  2. Notre formulaire de demande de transfusion a été revu pour inclure une FSC ou une mesure de l’hémoglobine obligatoire après la transfusion de chaque unité de sang.
  3. La formation des médecins a pris la forme de visites médicales des Dres Allison Collins et Jackie Ostro. Des lettres en provenance de notre directeur du personnel, du directeur médical du laboratoire et du président du comité de médecine transfusionnelle ont été remises à tous les médecins pour les aviser de la mise à jour de directives transfusionnelles, de la modification du formulaire de demande de transfusion et des résultats de notre audit de base.
  4. La formation du personnel infirmier a eu lieu lors de visites à chaque unité de soins et de réunions du personnel pour discuter des exigences transfusionnelles et des directives, en particulier des valeurs posttransfusionnelles d’hémoglobine.
  5. Le dépistage prospectif des demandes de transfusion exigeait une formation des technologues de laboratoires médicaux. Le dépistage a été mis en place et un soutien supplémentaire a été offert sur demande.
  6. Tina Irwin et ses collègues ont procédé en novembre 2016 à un audit subséquent à la mise en œuvre pour déterminer l’efficacité des stratégies utilisées. Des audits supplémentaires ont eu lieu tous les 3 à 5 mois par la suite pour évaluer la constance des résultats. (Voir le tableau ci-dessous.)

Audits sur les transfusions – Avril 2016 – Août 2017 Hôpital Scarborough and Rouge (campus General et Birchmount)

 

Outre les restrictions sur les transfusions, un audit nous a aussi permis de déterminer que de 40 à 50 % des analyses de groupage et dépistage du département d’oncologie n’étaient pas nécessaires, puisque les patients n’avaient pas besoin de transfusion de sang à ce moment. Nous avons mis en place une demande « d’embargo » (BBHOLD) dans notre système informatisé pour que le prélèvement soit fait, mais qu’il ne soit pas analysé à moins qu’une transfusion ne soit indiquée. Par la suite, nous avons constaté une diminution tant des analyses de groupage et dépistage que des recherches d’anticorps, ce qui se traduit par des économies de plus de 50 000 $ par année en réactifs et fournitures.

  

Les activités Choisir avec soin mises en œuvre, combinées à des échanges interprofessionnels et des contrôles réguliers, se sont révélées efficaces et viables pour améliorer l’utilisation du sang à l’hôpital Scarborough and Rouge (campus General et Birchmount).

  

 

Abandon du SickleDex® : Changement de politique au programme du RUS sur les troubles érythrocytaires

Auteure : Christine M. Cserti-Gazdewich, MD, FRCPC, FASCP, Transfusion Medicine Specialist & Consultant Hematologist, University Health Network

Les stratégies de transfusion de globules rouges en présence de drépanocytose vont de la transfusion unique à des transfusions d’échange (TREx) qui visent à améliorer l’oxygénation tissulaire par une augmentation de la qualité et/ou de la quantité d’hémoglobine (Hb). Dans ce dernier scénario (TREx), l’hémoglobine S (HbS) passe de son taux initial à un taux cible ou inférieur à celui du trait drépanocytaire (soit HbS ≤30 %). L’assurance d’éliminer l’HbS (ou la capacité de vérifier l’atteinte du taux cible d’HbS) repose sur l’hypothèse que les globules rouges sont exempts de HbS. Cependant, les risques de présence de trait drépanocytaire dans les globules rouges augmentent au moment de la recherche de sang compatible pour les patients atteints de drépanocytose. De nombreux services transfusionnels font le dépistage du trait drépanocytaire afin d’exclure l’HbS+ des unités attribuées aux patients atteints de cette maladie. Si la moitié des établissements sondés opte pour cette pratique, quelle moitié a raison de le faire?

 

Dans notre programme, environ 3500 unités de globules rouges (ou 1 unité sur 10) sont transfusées annuellement à des patients atteints de drépanocytose. Dans notre audit (2009-05-12 à 2017–01-21, >7,5 ans), 26 003 unités de globules rouges ont été testées à la recherche du trait drépanocytaire, à 10 $/le test. Seulement 2 ou 3 unités de globules rouges sur 1000 se sont révélées positives. Au cours du dernier exercice fiscal, le dépistage du trait drépanocytaire a coûté 44 300 $. Pour 13 unités positives quant au trait drépanocytaire, le nombre d’unités à tester (NNT) a été de 341. En d’autres termes, il a fallu dépenser 3408 $ pour éliminer une unité positive. Cette somme ne prend pas en compte la charge de travail additionnelle ni les délais de traitement. Le risque d’intégration du trait drépanocytaire aux globules rouges dans les transfusions d’échange a donc été qualité de faible; les intervenants ont aussi convenu qu’une telle éventualité serait sans conséquence (en théorie ou dans les dénouements cliniques).

 

Nous avons conclu que le rapport entre le coût du dépistage du trait drépanocytaire dans les globules rouges et les bénéfices obtenus (ou risques évités) ne peut pas justifier la poursuite de ces tests. De manière analogue, nous acceptons la compatibilité croisée comme marqueur substitut de négativité de l’antigène pour ces cibles qui surviennent peu souvent, sont coûteuses à dépister et par ailleurs sans effet nocif usuel sur la transfusion. Dans l’esprit d’une prise de décision éclairée, nous avons abandonné le dépistage du trait drépanocytaire dans les globules rouges.

  

Références

  • Bello NA, Hyacinth HI, Roetker NS et coll. Sickle cell trait is not associated with an increased risk of heart failure or abnormalities of cardiac structure and function. Blood. 2017; 129(6):799-801.
  • Lanzkron S, Naik RP. Negative studies shape the state of sickle trait. Blood. 2017; 129(6) : 661-662.
  • Liem RI, Chan C, Vu TT et coll. Association among sickle cell trait, fitness, and cardiovascular risk factors in CARDIA. Blood. 2017; 129(6):723-728.
  • Kelly S, Quirolo K, Marsh A, Neumayr L, Garcia A, Custer B. Erythrocytapheresis for chronic transfusion therapy in sickle cell disease: survey of current practices and review of the literature. Transfusion. 2016; 56(11):2877-2888..
  • Ould Amar AK. Red blood cells from donors with sickle cell trait: a safety issue for transfusion? Transfus Med. 2006;16(4) : 248-253.
  • Quirolo K. How do I transfuse patients with sickle cell disease? Transfusion. 2010; 50(9) : 1881-1886.
  • Yawn BP, Buchanan GR, Afenyi-Annan AN et coll. Management of sickle cell disease: summary of the 2014 evidence-based report by expert panel members. JAMA. 2014; 312(10) : 1033-1048.
  • Yazer MH, Lozano M, Crighton G et coll. Transfusion service management of sickle-cell disease patients. Vox Sang. 2016; 110(3) : 288-294.

 

Posted in What's New