juin 2019

Le deuxième prélèvement – Vérifier le groupe sanguin pour dormir tranquille

Auteure : Connie Colavecchia, BSc, MLT gestionnaire, Service de médecine transfusionnelle et Banque de tissus Centre des sciences de la santé Sunnybrook

La transfusion de globules rouges de groupe sanguin incompatible constitue le cauchemar de tout administrateur de banque de sang. D’innombrables études ont démontré que le « mauvais sang dans l’éprouvette », c’est-à-dire la présence dans le tube de sang prélevé sur un patient autre que celui dont le nom figure sur l’étiquette, peut entraîner de véritables catastrophes et même causer morbidité ou décès. Les procédures d’identification des patients, étayées par les exigences et les normes de l’industrie, sont essentielles à la prévention de tels évènements. Au début de l’an dernier, la norme CSA Z902-15 sur le sang et les produits sanguins labiles a été révisée.

 

Le paragraphe 10.6.1.3 se lit ainsi (traduction libre) : Avant d’émettre des globules rouges de groupe sanguin compatible, il devra y avoir au dossier les résultats d’au moins deux épreuves de détermination du groupe sanguin du receveur :

 

a) une faite sur le prélèvement courant et la deuxième notée au dossier antérieur du receveur :
b) l’épreuve faite sur un échantillon séparé ou
c) une deuxième épreuve faite sur le même échantillon, si la technologie d’identification positive du patient a été utilisée au moment de la collecte de l’échantillon.

 

Le paragraphe original faisait spécifiquement référence aux épreuves de compatibilité électroniques. Le paragraphe révisé s’applique à toute épreuve de compatibilité.

 

Le Centre des sciences de la santé Sunnybrook est familier de ces stratégies. En 2004, une technologie d’identification positive des patients a été mise en œuvre à deux endroits où le volume des transfusions était élevé, soit la clinique de transfusion externe et l’unité de soins en oncologie. Une fois cette technologie en place, le risque de « mauvais sang dans l’éprouvette » est virtuellement tombé à zéro. Cette technologie n’était toutefois pas offerte dans tout l’établissement. À la fin de 2005, plusieurs quasi-erreurs de la sorte sont survenues à l’Urgence en peu de temps, ce qui a provoqué un changement immédiat de politique. Aucun patient d’un groupe sanguin autre que O ne recevrait de sang de groupe spécifique à moins que deux épreuves de groupage sanguin concordantes ne soient à son dossier. Avant toute transfusion, si aucun groupe ne figurait au dossier du patient, un nouveau prélèvement pour épreuve de groupage et dépistage serait requis pour confirmer le groupe du premier échantillon. L’alinéa 10.6.1.3 b) de la norme de la CSA offre maintenant ce contrôle de sécurité. L’intention, qui semblait évidente à certains, était de s’assurer que les résultats de l’épreuve de groupage et dépistage soient confirmés en deux occasions distinctes. La procédure a semblé fonctionner pendant un certain temps, jusqu’à ce que la Banque de sang réalise que l’équipe de cliniciens, dans un souci d’efficacité, prélevait deux éprouvettes au même moment et en gardait une « juste » au cas où la Banque de sang demanderait un deuxième échantillon pour vérifier le groupe sanguin. Cette façon de faire contournait la procédure mise en place pour protéger le patient en confirmant que le premier échantillon et le deuxième échantillon avaient été prélevés à des moments différents après une vérification de l’identité du patient conforme à la politique de l’hôpital. Pour s’assurer que l’échantillon pour l’épreuve de vérification du groupe sanguin était prélevé à un moment autre que le premier échantillon de groupage et dépistage (bouchon rose), une procédure a été mise en place en janvier 2011 dans l’ensemble de l’établissement pour tous les groupes sanguins : un bouchon bleu roi, que l’on devait se procurer à la banque de sang, serait utilisé pour les échantillons de vérification du groupe sanguin. Personne d’autre ne pouvait acheter de bouchon bleu roi dans l’hôpital; seule la Banque de sang en avait en stock. En cas de vérification du groupe sanguin d’un patient, il fallait aller chercher un tube à bouchon bleu roi à la Banque de sang et y mettre l’échantillon prélevé de ce patient précis. La procédure a bien fonctionné jusqu’à ce que la Banque de sang apprenne que le bouchon bleu roi était réservé à une épreuve de biochimie particulière. On a donc cherché un bouchon d’une autre couleur qui serait réservée aux vérifications de groupe sanguin. Le bouchon de couleur havane remplace maintenant le bouchon bleu roi. La vérification du groupe sanguin est exigée uniquement si les patients peuvent avoir besoin d’une transfusion et que leur seule épreuve de groupage et dépistage date de moins de 24 heures. Le critère de 24 heures est en place pour freiner le prélèvement de plus d’un échantillon dans un tube au bouchon rose au moment du premier prélèvement. Un sac étiqueté au nom du patient contenant le tube à bouchon havane est préparé avec des directives (voir la figure 1). Vingt-quatre heures après la première épreuve de groupage et dépistage au dossier, un bouchon à tube rose est requis.

La mise en œuvre de la vérification du groupe sanguin a diminué le risque de transfusion de sang d’un groupe incompatible et fournira une solution efficace jusqu’à ce que la technologie d’identification positive du patient soit en place dans tout l’établissement. Quant à moi, je dors plus tranquille, sachant que notre établissement a mis en œuvre ces mesures supplémentaires pour assurer la sécurité des patients.

 

Les 10 problèmes les plus souvent mentionnés lors des visites annuelles du RRoCS ou de la SCS de 2018 à 2019

Auteures : Sheena Scheuermann, technologue de laboratoire médical (TLM), BTech, coordonnatrice régionale de projets€; Wendy Owens ART, B Comm, gestionnaire de projets€; Susan White, TLM, spécialiste des liaisons avec les hôpitaux¥, Amanda Nowry, TLM, BSc, spécialiste des liaisons avec les hôpitaux¥

 

€Réseau régional ontarien de coordination du sang, ¥Société canadienne du sang.

 

Tous les ans, des membres du personnel du Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRoCS) et de la Société canadienne du sang (SCS) planifient des rencontres dans tous les hôpitaux ontariens pour discuter de l’utilisation du sang. Ces rencontres ont divers objectifs :

  • Établir et entretenir de bonnes relations
  • Encourager les améliorations continues à la gestion des stocks
  • Faire connaître des pratiques optimales fondées sur des données probantes en médecine transfusionnelle
  • Transmettre des messages du ministère de la Santé et des Soins de longue durée (MSSLD) au sujet de la stratégie provinciale d’utilisation rationnelle du sang
  • Discuter des problèmes des hôpitaux au sujet des transfusions à transmettre à la SCS et au MSSLD

Les problèmes dans les hôpitaux sont relevés dans les procès-verbaux des réunions. En 2018-2019, nous avons aussi dépisté des problèmes en envoyant un sondage d’évaluation de la rencontre après la réunion. Nous avons analysé les problèmes et déterminé quels étaient les dix plus fréquents.

 

Les dix problèmes les plus souvent mentionnés au RRoCS ou à la SCS en 2018-2019 :

 

1. Exigence de prélever un deuxième échantillon pour confirmer le groupe sanguin des patients dont le groupe sanguin ne figure pas au dossier
C’est le problème qui a été le plus souvent mentionné par les hôpitaux cette année pendant nos visites. La logistique de la mise en œuvre de cette procédure a été un véritable défi dans bien des hôpitaux. En janvier 2018, la CSA a publié une révision à la norme Z902-15; il faut maintenant obtenir un deuxième échantillon pour confirmer le groupe sanguin lors de toute épreuve de compatibilité (ce qui était auparavant exigé seulement en cas d’épreuve de compatibilité informatisée ou électronique. (1) Plusieurs hôpitaux ont fait état de la résistance du personnel clinique pour qui cette exigence d’un prélèvement supplémentaire semblait contraire aux politiques visant à réduire les phlébotomies au minimum. Il importe de souligner que cette norme vaut uniquement pour le groupe sanguin (et non le facteur Rh) et pour les globules rouges (pas les autres composants). Un plus grand nombre d’hôpitaux ont déclaré qu’ils songeaient à envisager la mise en place d’une technologie d’identification positive du patient (IDPP) au moment du prélèvement d’échantillons, ce qui éliminerait la nécessité de prélever un échantillon séparé.

 

2. Manque d’intérêt des médecins et des infirmières pour les problèmes liés aux transfusions
Bien des hôpitaux ont mentionné des améliorations à ce chapitre, mais cela reste problématique dans de nombreux établissements. Les politiques de gestion des pénuries de sang, le consentement éclairé, l’obligation de faire un deuxième prélèvement pour confirmer le groupe sanguin sont tous des éléments dont la mise en œuvre exige la participation du personnel clinique. La présence et la participation du personnel médical et infirmier aux comités de médecine transfusionnelle posent aussi problème dans plusieurs établissements. Des hôpitaux ont aussi mentionné qu’il leur est encore difficile de faire le tri des ordonnances inappropriées de produit s’ils n’ont pas le soutien des médecins.

 

3. Manque d’intérêt de la haute direction pour les problèmes liés aux transfusions dans l’hôpital
Bon nombre de professionnels des laboratoires médicaux signalent qu’il est souvent difficile d’aborder des préoccupations liées aux transfusions avec la haute direction, de sorte que la mise en œuvre de réels changements est pénible. Il s’agit d’un problème de longue date qui pourrait être lié au fait que les administrateurs hospitaliers n’ont pas à « payer » pour s’approvisionner en sang. On ne peut nier que les choses obtenues gratuitement ne reçoivent pas autant d’attention, surtout de la part d’administrateurs haut placés, soucieux avant tout des éléments qui ont un impact sur le budget de l’hôpital.

 

4. Passage aux nouveaux produits de protéines plasmatiques à la suite des nouveaux contrats de la SCS
Les hôpitaux ont signalé plusieurs problèmes qui compliquent la transition des patients aux nouveaux produits. Voici certains qui ont été abordés pendant nos visites :

  • Manque de disponibilité de flacons de la taille demandée
  • Produit ou de taille de produit en souffrance
  • Restrictions quant aux températures d’entreposage et à la durée de vie, limite de produit disponible et endroit d’entreposage disponible si le produit doit être réfrigéré
  • Temps et organisation nécessaires pour former à nouveau tous les patients qui se servent en ce moment d’immunoglobuline sous-cutanée (IgSC)
  • Inquiétude quant au risque de réactions au moment de passer à un produit autre que celui qui sert en ce moment

 

5. Limites des possibilités de transport dans le Nord de l’Ontario
Au nord de notre province, les choix de moyens de transport ont toujours été un défi. En général, il y a moins de fournisseurs de services et les distances sont plus longues. En début d’année, la société d’autobus Greyhound a annoncé qu’elle arrête de desservir le Nord de l’Ontario à l’ouest de Sudbury. Bien des hôpitaux dépendaient de Greyhound pour suppléer à leur transporteur habituel et assurer parfois la livraison de leurs composants et produits sanguins. Sans cette possibilité, il devient plus compliqué de faire une demande urgente (STAT) ou de redistribuer des produits.

 

6. Problèmes liés aux plaquettes
Voici certains des problèmes liés aux plaquettes :

  • Réception de plaquettes presque périmées de la SCS – avec l’arrivée de plaquettes ayant une vie de tablette de 7 jours, il pourrait y avoir une méprise quant aux attentes liées à la vie de tablette plus longue. En général, la vie de tablette a été prolongée d’environ 24 heures en raison des épreuves supplémentaires et du temps « d’attente » requis pour permettre le prolongement de la date de péremption.
  • Ce prolongement de la vie de tablette a entraîné dans bien des hôpitaux une baisse du taux de péremption des plaquettes, et la disponibilité globale des plaquettes s’est améliorée.
  • Les établissements qui consomment rarement des plaquettes doivent en commander chaque fois qu’un médecin en prescrit. Certains médecins ne comprennent pas que les plaquettes devront probablement être jetées s’ils modifient l’ordonnance. Cette situation peut augmenter le gaspillage. Il importe d’en faire part à la SCS au moment de la commande de plaquettes dans une telle situation, si l’ordonnance de transfusion n’a pas été exécutée. La SCS peut alors mettre en circulation des plaquettes ayant une vie de tablette plus longue. L’établissement pourrait alors redistribuer les plaquettes si elles ne sont pas utilisées, ce qui préviendrait leur élimination à la date de péremption. Les hôpitaux sont invités à se servir de l’application internet (en anglais) du RRoCS pour faciliter la redistribution des plaquettes http://transfusionontario.org/en/documents/?cat=platelets

 

7. Rareté de technologues de laboratoire médical (TLM)
Plusieurs petits hôpitaux ruraux ont mentionné qu’ils avaient de la difficulté à pourvoir aux postes vacants; un petit établissement a même dû fermer temporairement ses portes en attendant de trouver le personnel nécessaire. Le départ à la retraite à plus ou moins court terme de beaucoup de technologues augmente les craintes de pénurie de TLM agréés. La hausse du nombre de laboratoires centraux complique aussi pour les technologues l’acquisition d’une expertise en médecine transfusionnelle. Autre défi : de moins en moins de technologues posent leur candidature à des postes de supervision ou de gestion. Plusieurs établissements se sont donc retrouvés sans ce personnel précieux pendant des périodes prolongées.

 

8. Charge de travail accrue pour les TLM
Deux problèmes liés à la charge de travail « non mesurable ou non facturable » des TLM ont été soulevés :

    • Mise en œuvre du dépistage/tri prospectif par les technologues dans le cadre du Plan d’amélioration de la qualité ontarien. Les établissements qui ont mis en place un tri prospectif des demandes de sang visant à rendre plus utiles les composants ou produits sanguins prescrits par les médecins ont constaté que cela augmentait la charge de travail. De toute évidence, cette pratique ou politique prend beaucoup de temps au début. Cependant, après la mise en œuvre de cette politique, bien des établissements ont signalé une diminution des demandes de sang, ce qui finira par sauver du temps aux technologues
    • Hausse de l’utilisation d’immunoglobuline sous-cutanée (IgSC) qui augmente la charge de travail dans les services de certains hôpitaux. La préparation et la mise en circulation d’IgSC ne sont pas reconnues dans la description des tâches de laboratoire mesurables, de sorte que les gestionnaires d’hôpitaux n’arrivent pas à augmenter leur personnel (ETP) en conséquence. La SCS et le RRoCS ont tous deux été invités à plaider en faveur des TLM.

 

9. Lente transition vers les concentrés de fibrinogène (CF)
Bien des établissements signalent qu’ils veulent attendre d’avoir plus de preuves favorables aux concentrés de fibrinogène dans le traitement de l’hypofibrinogénémie acquise. Avec la publication récente de la prise de position révisée du Comité consultatif national sur le sang et les produits sanguins (CCN) (2) à ce sujet, le problème pourrait se résoudre d’ici six à douze mois. Des renseignements supplémentaires sur l’efficacité des CF seront publiés à la fin de l’étude FIBRES (FIBrinogen REplenishment in Surgery). À la suite de la pénurie de cryoprécipité vécue en début d’année, les hôpitaux sont encouragés à mettre en place des politiques et procédures qui leur permettront de s’approvisionner en concentrés de fibrinogène et de s’en servir en cas d’éventuelle pénurie de cryoprécipité.

 

10. Gaspillage accru de composants lié aux déclenchements de protocoles d’hémorragie massive (PHM)
Quelques établissements continuent de tenir en stock du plasma AB décongelé; une grande partie de ces produits n’est pas utilisée lors d’un PHM. Le fait a été confirmé dans un audit provincial du RRoCS sur le plasma AB en 2018 (3). Pendant leurs visites aux établissements de la dernière année, le RRoCS et la SCS ont aussi appris que le cryoprécipité ou le plasma est souvent dégelé quand le protocole est mis en branle, mais qu’il ne sert pas par la suite. Une meilleure définition du moment où il faut entreprendre un PHM pourrait améliorer la situation. Dans les hôpitaux où il ne se fait pas beaucoup de PHM, il serait peut-être plus prudent de dégeler et de préparer le plasma ou le cryoprécipité quand le protocole est activé ou que le produit est nécessaire. Le recours à des concentrés de fibrinogène en cas d’hémorragie massive pourrait aussi prévenir le gaspillage de cryoprécipité.

 

Les plaquettes peuvent aussi être demandées de façon préventive, mais ne pas servir par la suite. Les plaquettes sont généralement mises en circulation dans un envoi ultérieur. Bien des sites s’intéressent au travail d’élaboration d’un PHM provincial et ont hâte à la publication des recommandations et de la trousse d’accompagnement.

 

Références :

  1. Association canadienne de normalisation. CSA Z902-15 Sang et produits sanguins labiles. Octobre 2015. rév jan 2018.
  2. Comité consultatif national sur les sang et les produits sanguins. NAC Statement on Fibrinogen Concentrate. Juillet 2018.
  3. Réseau régional ontarien de conservation du sang. transfusionontario.org.; Ontario 2018 AB Plasma Audit Report [consulté en avril 2019]. En ligne : http://www.transfusionontario.org.


La brochure du RRoCS destinée aux patients et aux familles est maintenant un document d’une page conçu pour leur fournir l’information de base sur les transfusions et les aider à prendre des décisions éclairées sur leurs choix de traitement. Cette ressource simplifiée se concentre sur les messages clés qui sont importants pour les patients et les professionnels de la santé. Pour accompagner le document d’une page révisé, le RRoCS a rédigé Questions à poser au médecin, un outil qui aidera les patients à se préparer à leur visite chez le médecin.

 

Auparavant, la version abrégée de Les transfusions sanguines : Renseignements destinés aux patients était un document papier qu’il fallait commander en ligne. Cette ressource n’est plus disponible. La nouvelle version et la feuille de Questions à poser au médecin se téléchargent facilement à partir de notre site Web www.transfusionontario.org sous l’onglet « Pour les patients » → « Brochure pour le patient ». Voici les documents que vous pourrez télécharger :

  • Les transfusions sanguines : Renseignements destinés aux patients, v3 abrégée PDF; et
  • Document à personnaliser Les transfusions sanguines : Renseignements destinés aux patients, v3 abrégée PDF auquel vous pouvez ajouter le logo de votre hôpital ou établissement; et
  • Questions à poser au médecin, PDF.

Veuillez noter que la version enrichie de Les transfusions sanguines : Renseignements destinés aux patients, v2 restera accessible et disponible en ligne sur le site www.transfusionontario.org sous l’onglet « Pour les patients » et fournira de l’information supplémentaire aux patients à la recherche de données plus complètes.

 

 

Vérification de la redistribution provinciale

Auteures : Tracy Cameron MLT et Sheena Scheuermann MLT, BTech, coordonnatrices régionales de projets, Réseau régional ontarien de coordination du sang (RRoCS)

Décembre 2018 fut le premier anniversaire du lancement de la version anglaise révisée de la Trousse du programme de redistribution provinciale pour les services de médecine transfusionnelle de l’Ontario. La procédure de redistribution des composants et produits sanguins avait été évaluée en 2016 par un groupe de travail provincial, et la trousse a été révisée pour normaliser les procédures assurant la sûreté des composants et produits sanguins pendant leur expédition. La procédure a été validée afin démontrer que ces composants ou produits seraient toujours traçables et qu’ils seraient maintenus à des températures acceptables pendant leur redistribution ou transfert entre établissements ontariens.

 

Trois (3) types de contenants d’expédition sont utilisés dans le cadre du programme. L’hôpital peut choisir celui qui convient au composant ou produit sanguin à expédier. Le premier type est le contenant J82, dont se servait la Société canadienne du sang (SCS); il peut servir à expédier tout produit qui doit rester à une température située entre 1 et 10 C pendant son expédition. Le deuxième est le contenant E38, autre contenant dont se servait la SCS pour expédier des produits à une température qui devait se maintenir entre 20 et 24 C pendant la durée de l’expédition. Le troisième est le contenant Pelican Biothermal Series 4 (auparavant appelé MTS EMT ou boîte Golden Hour) qui peut servir à expédier n’importe quel produit dont la température doit se maintenir entre 1 et 10 C pendant l’expédition. C’est le matériel utilisé pour maintenir les températures requises qui distingue les trois contenants.

Tous ces contenants d’expédition ont été validés à l’aide de critères déterminés par le RRoCS en consultation avec du personnel de services de médecine transfusionnelle. Le tableau qui suit montre les résultats de la validation de chaque contenant lorsqu’on se sert de la configuration du matériel d’emballage établie pour maintenir les températures d’expédition acceptables déterminées. L’hôpital qui adopte une autre configuration doit procéder à sa propre validation et en partager les résultats avec tout établissement auquel il enverrait des produits si on lui en demandait dans le cadre du programme de redistribution.

Les hôpitaux sont invités à participer au programme de redistribution provinciale et doivent signifier leur accord en remplissant un protocole d’entente (MOU) dans lequel l’hôpital s’engage à suivre une procédure normalisée, à placer le matériel d’emballage selon une configuration validée et à expliquer comment l’établissement prépare les blocs réfrigérants utilisés dans les contenants J82. Le protocole signé par l’hôpital est gardé par le RRoCS et peut être transmis à tout hôpital qui reçoit des composants ou produits de l’hôpital expéditeur. L’établissement a donc l’assurance que les produits ou composants reçus ont été correctement entreposés, emballés et expédiés; il peut les mettre en stock et les administrer à ses patients. La liste de tous les hôpitaux qui ont signé ce protocole d’entente se trouve sur le site Web du RRoCS, Transfusion Ontario, ici.

 

Pour favoriser la conformité aux exigences de l’IQMH (IQMH v 7.1 APR 2017: IV.2 TM 070), le RRoCS et les hôpitaux participants feront des vérifications régulières des températures dans les contenants d’expédition. Des établissements pourraient être invités à participer à cet exercice en plaçant des enregistreurs de données (fournis par le RRoCS) dans un de leurs envois de redistribution. L’établissement doit suivre les instructions d’emballage standard et placer les enregistreurs de données à l’endroit précisé dans la procédure qui lui aura été remise. Une fois l’expédition terminée, l’hôpital renvoie les enregistreurs de données au RRoCS en se servant des étiquettes d’expédition fournies. Les résultats des vérifications sont affichés sur le site  transfusionontario.org. Le RRoCS sera heureux de travailler avec les hôpitaux pour vérifier régulièrement la température dans ces contenants et remercie les établissements qui ont déjà participé à cet exercice.

 

Le programme de redistribution permet aux hôpitaux d’envoyer des composants ou produits dont la date de péremption approche à d’autres établissements qui pourront les utiliser en temps utile. Le graphique ci-dessous illustre les efforts des hôpitaux pour éviter le gaspillage des composants et produits sanguins collectés auprès des donneurs canadiens.