février 2018

Camp de transfusion sanguine : combler les lacunes du programme d’enseignement de la médecine

par Sasan Zandi, MD, PhD, résident en hématopathologie, Département de médecine de laboratoire, Université de Toronto

Les transfusions sanguines font partie des procédures les plus souvent prescrites dans de nombreuses disciplines médicales. Il y a pourtant très peu de cours donnés sur le sujet dans les programmes d’enseignement de la médecine d’aujourd’hui. De fait, plusieurs études menées en Amérique du Nord et en Europe révèlent qu’un pourcentage élevé de transfusions sanguines sont inappropriées. D’autres études font état du nombre élevé de médecins et de résidents qui n’arrivent pas à obtenir un consentement à la transfusion utile, en grande partie à cause d’un manque d’information ou d’une sous-évaluation des perceptions et connaissances des patients au sujet de la transfusion. Il y a près de cinq ans, un groupe de chefs de file réfléchis et dévoués du domaine de la médecine transfusionnelle ont reconnu les lacunes de la formation des résidents et mis en place pour les étudiants diplômés de l’Université de Toronto une série d’ateliers de médecine transfusionnelle qui ont duré un an. Appelée « camp de transfusion », l’initiative a vite retenu l’attention des résidents et professeurs d’autres facultés de médecine ontariennes et s’est transformé en plateforme d’enseignement de diverses disciplines à l’intention des résidents du pays tout entier. Le camp réunit des professeurs de médecine transfusionnelle de l’Université de Toronto qui abordent les dernières découvertes scientifiques dans leur domaine ayant des répercussions cliniques directes sur les soins aux patients.

 

J’ai eu le plaisir de participer au camp de transfusion de 2017 avec un groupe d’amis et, après une journée au camp, bon nombre d’entre nous avaient compris que la transfusion n’est pas une procédure aussi simple que nous le croyions. Nous avons reconnu que nous devions tous approfondir nos connaissances sur les indications, le choix des produits appropriés, les solutions de rechange à la transfusion et les effets secondaires de cette procédure, si nous voulions être en mesure de prendre les meilleures décisions possible pour nos patients. Nous avons tous admis qu’après une journée de camp, notre pratique et nos procédures décisionnelles quant à la transfusion de sang et de produits sanguins, et même notre approche à la discussion préalable au consentement ne seraient plus les mêmes. Beaucoup ont pensé qu’ils auraient fait les choses autrement s’ils avaient profité plus tôt de cet apprentissage.

 

Outre le contenu et les objectifs soigneusement choisis de l’activité, j’ai été impressionné par l’adaptation du modèle d’enseignement. Combinant enseignement didactique et apprentissage interactif, le modèle permet d’aborder divers aspects de la médecine transfusionnelle et de faire des études de cas. Le contenu des présentations, les vidéos et tout le matériel didactique sont aussi mis à la disposition des étudiants qui peuvent les consulter avant le cours et s’en servir comme référence par la suite.

 

Témoin de l’impact du camp de transfusion sur la pratique des résidents au quotidien et sur la qualité subséquente des soins prodigués aux patients, je pense qu’il est essentiel d’inclure dans le cursus de toutes les facultés de médecine canadiennes une formation en médecine transfusionnelle modelée sur cette nouvelle structure de camp.

 

En conclusion, je me dois de souligner les efforts incessants de deux médecins de laboratoire extraordinaires, les Dres Yulia Lin et Jeannie Callum, qui ont lancé ce programme et qui s’efforcent toujours d’améliorer les soins aux patients en éduquant de jeunes médecins sur les transfusions.

« Appuyez sur le bouton Répéter » : combien de fois faut-il procéder à l’identification des anticorps?

par Wendy Owens, gestionnaire de projet du RRoCS, région du NE

Un test de dépistage d’anticorps positif amorce une démarche d’identification des anticorps en cause. Si un anticorps d’importance clinique est identifié, le résultat est transmis et noté au dossier du patient. Lorsque le patient reçoit régulièrement des transfusions, il est normal de se demander s’il faut procéder à une identification complète des anticorps chaque fois que le sang du patient subit une épreuve de compatibilité avant une transfusion.’

 

En 2017, le RRoCS a procédé à un sondage informel et demandé à des hôpitaux ontariens quelle était leur pratique quant à la répétition de l’identification des anticorps. Dix (10) établissements nous ont répondu. Voici ce que nous avons appris :

  • Dans un (1) hôpital, on confirme la présence de l’anticorps identifié au préalable et on exclut tout autre nouvel anticorps cliniquement significatif à l’aide de cellules réactives choisies en plus de procéder à un test de compatibilité IgG sérologique avec des unités de donneurs dépourvues de l’antigène.
  • Trois (3) hôpitaux signalent qu’ils font un dépistage d’anticorps seulement et un test de compatibilité d’IgG sur des unités de donneur dépourvues de l’antigène pour détecter la présence de tout nouvel anticorps. Une identification plus complète des anticorps est faite aux deux semaines.
  • Deux (2) hôpitaux affirment faire les mêmes tests que ci-dessus, mais en procédant à l’identification des anticorps une fois par mois.
  • Un groupe de quatre (4) hôpitaux dit faire un dépistage d’anticorps et un test de compatibilité (compatibilité IgG) sur des unités de donneurs dépourvues de l’antigène. Tant que l’épreuve de compatibilité est satisfaisante et que le niveau de l’anticorps existant reste le même, ces hôpitaux suivent le protocole décrit. Récemment, ils ont fait passer de trois à six mois le délai de nouvelle recherche d’anticorps après une analyse de leurs données antérieures.

Quelle est donc la pratique à suivre? Pourquoi les approches varient-elles autant? Est-il acceptable de ne faire qu’un dépistage d’anticorps et une épreuve de compatibilité d’unités dépourvues de l’antigène correspondant si le patient a été identifié comme ayant un anticorps cliniquement significatif?

 

Que disent les Normes à ce sujet?
Selon les Normes canadiennes, lorsqu’un anticorps cliniquement significatif est identifié, il faut choisir de transfuser des globules rouges dépourvus de l’antigène correspondant et qui se sont révélés compatibles par épreuve sérologique1,2,3.

 

Il semble que les pratiques de tous les hôpitaux satisfont au minimum requis dans les normes et qu’elles sont donc acceptables. L’appauvrissement continu des ressources des services de médecine transfusionnelle force souvent les hôpitaux à modifier leurs pratiques pour conserver leurs ressources. Les normes aident à faire en sorte que les décisions prises ne compromettent pas les soins aux patients et assurent le recours à des pratiques sécuritaires.

 

Pour déterminer la fréquence à laquelle il faut répéter l’identification des anticorps en vue de déterminer la présence d’un nouvel anticorps chez les patients récemment transfusés, bien des hôpitaux recourent à des cellules de dépistage d’anticorps pour vérifier la présence de réactions inattendues (une réactivité quelconque à une cellule dépourvue d’antigène dépistée ou une modification du niveau de la réaction)en plus de faire une épreuve de compatibilité des unités dépourvues d’antigènes choisies.

 

En effet, si un nouvel anticorps s’était développé, l’épreuve de compatibilité des unités ajoutée aux cellules de dépistage additionnelles permettrait de prouver la présence d’un nouvel anticorps, si jamais des réactions positives inattendues étaient constatées. Même si cette pratique est acceptable4 dans la plupart des cas, si un patient développe des anticorps contre de multiples antigènes ou contre un antigène à haute fréquence, les cellules de dépistage pourraient ne pas détecter la présence d’un autre anticorps et, si ce nouvel anticorps réagit seulement à une expression homozygote d’un antigène, les unités de donneur soumises à une épreuve de compatibilité pourraient continuer de sembler compatibles. Avant de mettre en œuvre une politique, chaque hôpital doit procéder à une évaluation des risques pour voir si la politique retenue dans son établissement met à risque la sécurité des patients. Si une approche d’analyse abrégée est adoptée, l’établissement doit surveiller l’apparition éventuelle de risques accrus, car la nouvelle politique ne doit pas nuire davantage au patient. Par exemple, la fréquence des réactions transfusionnelles pourrait faire l’objet de surveillance.

 

Même si la normalisation des procédures reste un objectif à atteindre, il faut aussi accepter que chaque hôpital puisse prendre des décisions pour des raisons qui lui sont propres et à la lumière de sa propre évaluation. Donc, qui a raison? Toutes ces pratiques peuvent être qualifiées d’acceptables. Répéter ou non n’est pas nécessairement LA question à poser!

 

Nous invitons les hôpitaux à transmettre les résultats de leurs évaluations des risques en écrivant un article à publier dans le Rapport RRoCS ou une autre publication plus officielle. Cela pourrait aider d’autres établissements à réfléchir sur l’opportunité de modifier leur politique actuelle.

 

Références :

  1. CSA Z902-15 Association canadienne de normalisation. Sang et produits sanguins labiles, décembre 2015
  2. Normes pour services transfusionnels en milieu hospitalier de la Société canadienne de médecine transfusionnelle, v4 avril 2017; SCMT
  3. Institute for Quality Management in Healthcare Medical Laboratory Accreditation Requirements (IQMH),
    v 7.1 (avril 2017)
  4. Fung MK et al, éditeurs. AABB Technical Manual 19e édition (2017): p. 378.