decembre 2017

Chirurgie et transfusion chez le témoin de Jéhovah

Auteure : John Freedman, MD FRCPC, Professeur émérite en médecine, Université de Toronto, Hôpital St Michael

Depuis 1945, la doctrine officielle régissant les témoins de Jéhovah interdit le sang allogène; sang total, globules rouges, leucocytes, plaquettes et plasma sont donc inacceptables pour les pratiquants dans cette religion; il s’agit d’un précepte immuable. Un accommodement récent permet la transfusion de « fractions mineures de sang » à une personne qui le désire. Les progrès de la chirurgie sans transfusion et de la médecine (gestion du sang du patient) se sont accélérés au cours des dernières décennies. À partir de 1962, Ott et Cooley ont effectué plus de 500 chirurgies à cœur ouvert sans transfusion sanguine chez des témoins de Jéhovah. La gestion du sang des patients continue à s’améliorer grâce à de nouvelles stratégies cliniques, chirurgicales et pharmacologiques qui offrent une approche concertée à l’intervention conçue pour minimiser les pertes sanguines et éviter les transfusions. Une équipe multidisciplinaire — regroupant anesthésiologiste, intensiviste, chirurgien, interniste, spécialiste en médecine transfusionnelle, hématologue et bioéthicien — doit travailler à l’élaboration de protocoles intégrés à cette fin.

  

Il faut bien planifier toute chirurgie non urgente. Le chirurgien et l’anesthésiste doivent rencontrer le patient pour discuter de l’intervention prévue et des risques qu’elle comporte. Sans porter de jugement, ils doivent cerner objectivement ce que le patient trouve acceptable. Le témoin de Jéhovah est habituellement bien informé; les discussions avec le patient avoir lieu devant témoin et les conclusions doivent être documentées. Il faut favoriser la présence d’un membre de la famille ou du conseiller spirituel du patient pendant la discussion si ce dernier le souhaite. Chaque hôpital aura accès à un représentant religieux par l’entremise du comité local de liaison hospitalière des TJ. Idéalement, il faut compter de 4 à 6 semaines pour optimiser au besoin le taux d’hémoglobine (Hb) du patient, pour discuter à fond de l’intervention et la planifier. Pourrait-on, par exemple, explorer des solutions de rechange à la chirurgie, la faire par étape ou adopter une technique à effraction minimale?

  

La procédure préopératoire commence par une anamnèse et un examen physique détaillés. La consultation préopératoire qui comprend la signature d’un consentement éclairé est primordiale; le patient est alors invité à documenter clairement ce qu’il est prêt à accepter, tant du point de vue des transfusions de sang total ou de composant sanguin mineur ou majeur que des mesures préopératoires, intra-opératoires ou postopératoires autres que transfusionnelles. Pendant cette période de la prise en charge, il faut optimiser le taux d’hémoglobine et tenter de dépister l’anémie pour la traiter. Comme le taux d’Hb préopératoire est un important prédicteur du besoin de transfusion, le professionnel doit s’assurer que le patient a une Hb satisfaisante avant l’intervention. Au moment de la consultation initiale, il faut vérifier les valeurs d’Hb, de ferritine, de B12 et de folate. Les résultats permettront de déterminer si le patient pourrait bénéficier d’un apport en fer ou d’érythropoïétine (EPO). Si le temps manque, qu’un supplément oral de fer ne suffit pas ou qu’il est mal toléré, on peut administrer le fer par intraveineuse. Le patient peut avoir besoin à la fois d’EPO et de fer. L’EPO coût cher et peut avoir des effets indésirables, entre autres hypertension et thrombose, ce qui en limite l’emploi chez les patients âgés de plus de 70 ans. Certains témoins de Jéhovah pourraient aussi refuser le traitement, puisque certaines préparations contiennent un peu d’albumine. Il faut aussi interrompre si possible avant la chirurgie tout médicament associé à un saignement accru, entre autres aspirine, AINS et anticoagulant, restreindre au maximum les prélèvements de sang et se servir le cas échéant de tubes pédiatriques, surtout si de nombreuses analyses de laboratoire sont requises.

  

Pendant l’intervention, la prise en charge du témoin de Jéhovah est complexe; elle repose sur des habiletés techniques supérieures et une excellente communication entre les chirurgiens et les anesthésistes. Certaines approches minimisent les pertes sanguines; il est donc essentiel de manipuler délicatement les tissus, de cerner les sources éventuelles de saignement et de maîtriser rapidement toute hémorragie imprévue. La position du patient doit maximiser l’accès au champ opératoire de divers angles. L’administration topique ou intraveineuse d’acide tranexamique, un antifibrinolytique, peut contribuer nettement à réduire les pertes de sang et les transfusions dans le cadre de diverses interventions, entre autres la chirurgie cardiaque et la chirurgie orthopédique. Certains témoins de Jéhovah peuvent consentir à d’autres techniques, notamment l’hémodilution normovolémique (HN) peropératoire et la transfusion de sang autologue lorsqu’elles sont effectuées en circuit fermé sans entreposage du sang; comme ces interventions ne sont pas acceptées par tous les patients, elles doivent être abordées spécifiquement dans le formulaire de directives préopératoires.

  

Les mesures postopératoires comprennent l’acceptation de l’anémie et la minimisation des prélèvements sanguins – des seuils de transfusion plus bas sont acceptables depuis quelques années. Oxygénation et hémorragie doivent faire l’objet d’une surveillance étroite. En cas de soupçon d’hémorragie postopératoire, le chirurgien doit envisager de procéder rapidement à une nouvelle intervention. Un emploi judicieux de fer et d’EPO peut aussi être étudié.

  

De nombreux facteurs influencent les réponses de chaque patient aux questions du formulaire de directives préopératoires. La liberté offerte par l’Église à chaque témoin de Jéhovah lui permet d’accepter ou non les composants sanguins mineurs ou les interventions modernes et d’intégrer ses propres valeurs et les conseils de son réseau de soutien à la prise de décision. Certains patients pourraient avoir de la difficulté à comprendre la terminologie technique du formulaire de directives préopératoires, ce qui risque de compromettre l’énoncé des réels désirs du patient. C’est pourquoi un médecin ou un professionnel formé qui est familier de la gestion des besoins sanguins (GBS) doit conseiller le patient. Cette personne doit comprendre à la fois les choix proposés dans le formulaire de directives et les croyances du patient. Le médecin traitant ou le résident qui ne comprend pas à fond les techniques de GBS risque de ne pas prendre en compte de telles subtilités lorsqu’il conseille le patient. Traiter un patient qui limite notre pratique médicale et se met en danger de morbidité ou de mort peut soulever des dilemmes moraux et éthiques complexes; cela peut devenir une situation très stressante pour toutes les parties, surtout si la situation dégénère. Nous devons néanmoins traiter tous les patients, y compris les témoins de Jéhovah, avec professionnalisme, sans porter de jugement et dans le respect de leur vie privée. Nous devons adopter la prémisse que tout adulte est en mesure de prendre des décisions au sujet de sa santé et de décider d’accepter ou non un traitement quelconque.

  

  

Sondage initial sur l’amélioration de la qualité en médecine transfusionnelle

Auteure : Troy Thompson, MLT BAHSc (Hons), Gestionnaire régional, RRoCS

« Le chemin continu doit commencer quelque part! »

Le Plan d’amélioration de la qualité des transfusions (PAQT) en Ontario a procédé à un sondage en janvier dernier pour colliger les données de base des hôpitaux sur les activités d’amélioration de la qualité en médecine transfusionnelle (MT). Comme il s’agit d’un cheminement continu, chaque hôpital ne se trouve pas au même point quant à l’amélioration de la qualité. Le présent article décrit le sondage sur le plan d’amélioration de la qualité et les activités des établissements participants visant à améliorer la qualité en MT.

 

Au total, 50 établissements ont participé au sondage; 31 (62 %) ont déclaré avoir établi et mis en œuvre des directives transfusionnelles sur l’utilisation du sang et des produits sanguins. Parmi ces 50 établissements, 28 (56 %), 24 (48 %) et 22 (44 %) avaient respectivement en place des lignes directrices relatives aux globules rouges, aux plaquettes et au plasma; 26 établissements (53 %) avaient aussi mis en œuvre des directives relatives aux concentrés de complexe prothrombique (disposition d’utilisation de ce produit) et 18 (36 %) des lignes directrices sur l’utilisation de l’IgIV conformément au mandat du ministère de la Santé de l’Ontario sur cette utilisation. Les directives transfusionnelles ont été approuvées par un comité de médecine transfusionnelle (CMT) local dans 29 de ces 31 établissements (94 %), ce qui peut expliquer leur emploi uniforme. La mise en œuvre des directives ou lignes directrices est un bon point de départ pour tenter de réduire les transfusions inappropriées; 6 établissements (19 %) ont répondu que les directives étaient suivies à « chaque demande de transfusion » et 16 (52 %) que les directives étaient suivies dans « la plupart des demandes de transfusion ». L’adoption de formulaires (électroniques ou autres) de demande de transfusion constitue une autre stratégie propice à la normalisation des pratiques transfusionnelles; 24 établissements (48 %) ont répondu qu’ils avaient mis en place des formulaires de demande de transfusion. L’étude prospective par un technologue du laboratoire médical des demandes de transfusions représente un autre moyen efficace de réduire les utilisations inappropriées : 21 hôpitaux (42 %) ont indiqué avoir en place une procédure d’étude prospective. La mise en place d’une telle stratégie exige beaucoup plus d’efforts, mais lorsqu’elle se fait de concert avec un soutien médical régulier, elle peut réussir à normaliser les pratiques transfusionnelles. Parmi les établissements qui ont recours à l’étude prospective, 10 (48 %) ont répondu qu’ils en faisaient une à chaque demande de transfusion ou presque, alors que 4 (24 %) en faisaient pour des produits ou composants spécifiques et que 6 (29 %) procédaient à une évaluation plus poussée si la demande soulevait des doutes.

  

Pour évaluer la réussite des activités d’amélioration de la qualité, certains paramètres doivent être quantifiés; 35 établissements (70 %) ont indiqué qu’ils mesuraient certains paramètres de qualité. De nombreux établissements notent le pourcentage de transfusions faites à des patients dont le taux d’hémoglobine prétransfusionnelle est inférieur à 80 g/L et le pourcentage de demandes de transfusion d’une seule unité de globules rouges. Ces deux paramètres ont aussi été retenus par le comité du PAQT; les hôpitaux peuvent entrer ces données sur une plateforme électronique mise à leur disposition et en faire le suivi. http://etools.transfusionontario.org. (Veuillez communiquer avec le RRoCS si vous n’y avez pas encore ouvert de compte.) Tous les hôpitaux ontariens qui offrent des services de médecine transfusionnelle sont invités à se servir de cet outil qui fournit aux établissements des rapports d’avancement personnalisés à l’intention de leurs comités internes – qualité et médecine transfusionnelle – et qui permet aussi au RRoCS de produire des rapports de données combinées pour suivre les progrès à l’échelle de la province.

  

Les activités d’amélioration de la qualité en médecine transfusionnelle continuent de prendre de l’expansion. La diminution des procédures et analyses inutiles est aussi un élément clé de sécurité des patients comme le souligne la campagne Choisir avec soin Canada. L’amélioration de la qualité en médecine transfusionnelle s’accélère et il importe que vous puissiez mesurer vos progrès vers l’atteinte de vos objectifs. Où que vous soyez sur le chemin de l’amélioration de la qualité, le trajet commence avec vous : allez donc vous renseigner sur le Plan d’amélioration de la qualité des transfusions (en anglais) à l’adresse www.transfusionontario.org et formulez dès aujourd’hui les objectifs que vous allez poursuivre!

  

« Adoptez la philosophie de l’amélioration continue; améliorez-vous un peu chaque jour. » Auteur inconnu

 

  

Questions soumises à la suite d’un article du bulletin de juin 2017 intitulé « Comment interpréter la règle des 60 minutes » écrit par Yulia Lin, MD, FRCPC, spécialiste en médecine transfusionnelle, Centre des sciences de la santé Sunnybrook qui a aussi rédigé ces réponses.

  

1. L’étude a été menée sur des globules rouges, mais la norme s’applique à tous les composants sanguins. Ne faudrait-il pas procéder à des études sur les autres produits sanguins avant de généraliser la norme pour inclure tous les composants (entre autres le plasma)?

  

L’étude portait précisément sur les globules rouges. En pratique, je ne pense pas qu’il y ait grand problème à étendre la règle des 60 minutes pour les raisons suivantes :  

  • Le plasma est décongelé à 37 °C et je pense que les facteurs se dégradent très peu qu’ils soient hors du laboratoire pour 30 minutes ou 60 minutes. Techniquement, il faut simplement qu’il soit plus frais que lorsqu’il a quitté le labo, ce qui sera le cas.
  • Les plaquettes sont entreposées à température ambiante, de sorte qu’ici encore 30 ou 60 minutes n’a pas grande importance. L’absence d’agitation pendant 30 ou 60 minutes ne pose pas problème non plus, puisque les plaquettes peuvent rester en position verticale pendant jusqu’à 24 heures pendant le transport.

  • Le cryoprécipité est aussi gardé à température ambiante après son dégel, de sorte que 30 ou 60 minutes ne poseront pas problème.

  

2. Vous avez mentionné dans une remarque que les produits sanguins peuvent être remis en stock à condition que le produit n’ait pas été hors d’un milieu contrôlé plus longtemps que la durée recommandée par le fabricant. Selon la norme (14.6.2), le produit doit rester dans les « paramètres » décrits dans la monographie du produit. Je pense que ces paramètres comprennent probablement aussi la température. Par exemple, si un flacon de WinRho est mis en circulation et qu’il revient à une température supérieure à 8 degrés, il ne pourra être remis en stock pour servir ultérieurement. Qu’en pensez-vous?

 

Je trouve très intéressant votre commentaire sur les produits sanguins – cette section particulière a de fait été ajoutée avec la collaboration du RRoCS. Les paramètres comprendraient aussi la température. Pour certains produits, nous avons demandé un complément d’information des fabricants (outre la monographie du produit) sur la stabilité qui nous a permis de prolonger davantage certains produits.

 

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